Es un hecho fácilmente observable e innegable que el sol sale por el este y se pone por el oeste. Sin embargo, muchos optarán por no creer en fenómenos que parece tan obvio. En efecto, si la discusión pasa a involucrar a los asuntos profesionales, muchos están dispuestos a ignorar la evidencia de sus sentidos, casualmente suspender la incredulidad, y aceptar la evidencia anecdótica o informes de casos como si fueran hechos. Esta misma situación existía en el aumento de la pseudociencia en el cambio de nuestro siglo pasado, cuando las teorías se presentan a menudo sin sustancia. La presente revisión es un resumen de la estética facial en términos de investigación, las realidades ambientales, y el arte de vender.
EL PAPEL DE estética facial en ortodoncia
En las discusiones contemporáneas de la estética facial, ortodoncia comúnmente está echada como cabeza de turco, en el circuito de conferencias, en la literatura, y en ocasiones en la sala. expertos autoproclamados en la estética facial, muchos de ellos con intereses propietarios, son numerosas; Sin embargo, hasta hace poco, ha habido poco apoyo para cualquier hipótesis estética particular. Dado el estado actual de la técnica, que debe servir de "policía de la moda" de la estética facial:? Los ortodoncistas, los dentistas generales o los propios pacientes
La especialidad de la ortodoncia tiene una larga historia de preocupación por la forma facial y la apariencia . A finales de 1800, el padre de la ortodoncia moderna, el Dr. Edward Angle, un no-extractivista devotos, vio el busto de Apolo Belevedre (Fig. 1) como el epítome de la belleza facial y el estándar de oro que guió a su tratamiento. Curiosamente, Elvis Presley parece ser el único icono popular contemporánea que presenta un perfil similar. De hecho, si tuviéramos que criticar este tipo de perfil a la luz del actual clima no extracción a toda costa, algunos podrían decir que Apolo y "el Rey" habían tenido un desafortunado encuentro con un "ortodoncista extracción." < p> el temor de perfil "en forma de plato-in", dice comúnmente que el resultado de la extracción de los premolares, se deriva en gran parte de unas pocas demandas aisladas en los Estados Unidos y los informes cuidadosamente seleccionados de resultados desfavorables. Por desgracia, el miedo a la alegación de que la ortodoncia tradicional con regularidad "aplanar" perfiles faciales y producen TMD haber alterado significativamente los planes de tratamiento de ortodoncia de hoy en día. Las tasas de extracción han disminuido, a pesar de la ausencia de una base teórica racional o el apoyo de la literatura científica arbitrada. En el proceso, un número creciente de ortodoncistas han ensayado con avidez toda clase de métodos de tratamiento diseñados para evitar la extracción de premolares. En muchos casos, estos esfuerzos parecen estar diseñadas para evitar referencias perdidas o para evitar un posible encuentro sala, en lugar de evitar algún defecto demostrado en los tratamientos convencionales.
Por desgracia, la mayoría de las alternativas a la extracción (por ejemplo, la expansión o desarrollo del arco " quema ", o morder saltar, etc.) tienen más en común con la ortodoncia de la década de 1800 que lo que podríamos esperar ver en el siglo 21 recién llegado. Muchas décadas, si no todos, de estos métodos de tratamiento de edad avanzada fueron descartados por los ortodoncistas hace interesantes (por ejemplo, Tweed, Begg, Strang, Nance, y Caso) por justa causa: inestabilidad, mala estética facial, efectos periodontales, etc. Más de la punto, los ortodoncistas hace mucho desafió conceptos de "desarrollo" arco de Angle y comenzó a extraer para mejorar la estética facial pobres y para evitar la creación de protrusión bimaxilar. Parece que muchos ortodoncistas han olvidado las lecciones de historia de nuestra especialidad y por lo tanto se verán obligados a repetirlos.
bien la extracción DAÑO apariencia facial?
La Universidad de Iowa consiguió la asistencia de 39 personas a sentar evaluar una muestra de 91 pacientes de extracción y sin extracciones. Ambos tipos de tratamiento de ortodoncia, la extracción y no extracción, se percibe que tiene había producido un impacto favorable en el aspecto facial. El tratamiento de cada paciente había sido seleccionado sobre la base de los criterios diagnósticos específicos que a veces se argumenta para la extracción y en otros, sin extracciones. En estas condiciones, ambos tratamientos produjeron cambios estéticos beneficiosos.
Según los criterios comúnmente aceptados, extracción de premolares pueden ser en algún momento una necesidad, especialmente si la reducción en protuberancia es un objetivo del tratamiento. En una evaluación de los perfiles de los 40 pacientes pre-adolescentes, basado en el Steiner, Merrifield, y análisis cefalométricos Ricketts, se ha sugerido que el 50% podría beneficiarse de una reducción perfil. El movimiento lingual incisivo necesario, sin embargo, requiere un espacio de la cantidad comúnmente logrado por extracción. La inclinación anterior asociado a estrategias de expansión, obviamente, sería inadecuado si mejora el perfil es deseado por el paciente y el médico.
Los investigadores de la Universidad de Washington examinaron 160 de extracción de premolares casos de ortodoncia. Sobre la base de las mediciones de los tejidos blandos, se concluyó que el 90% de los perfiles faciales se mejoraron por tratamiento de extracción o al menos deja sin cambios. Resultados similares fueron reportados en la Universidad de Murcia, España. Ciento noventa y ocho pacientes sin extracciones se compararon con la muestra de la extracción de la Universidad de Washington. Ambos tipos de tratamiento tendieron a producir resultados faciales similares. En otras palabras, si se basa en los criterios de diagnóstico de sonido, no se encontró la extracción a ser perjudicial para la estética facial. Esto era de esperar, dado que el crecimiento facial normal a menudo produce efectos más profundos sobre el perfil que lo hace el relativamente breve fase de tratamiento de ortodoncia.
Si el tratamiento de extracción produce regularmente cambios faciales negativos, este impacto debería ser obvio para los expertos en la estética facial . Investigadores de la Universidad de Mississippi compararon tres muestras elegidas al azar-15 de extracción, sin extracciones, y los sujetos no tratados. Cuarenta médicos generales evaluaron los perfiles faciales 45 post-tratamiento se presentan en orden aleatorio. Los observadores pudieron identificar correctamente los pacientes que recibieron tratamiento de ortodoncia 52% del tiempo. En la identificación de los tratamientos de extracción, los dentistas tenían una precisión del 49%. especialistas en ortodoncia ido poco mejor - 55% y 52% correcta para pacientes que tenían cualquier tratamiento ortodóncico y los pacientes de extracción, respectivamente. En otras palabras, una sacudida de la moneda hubiera sido tan buena.
Curiosamente, un subconjunto de los dentistas generales que hicieron hincapié en la ortodoncia en sus prácticas eran más propensos a identificar a los pacientes erróneamente como teniendo extracciones tenido si se exhiben perfiles faciales "planas" (por ejemplo, Apolo y Elvis). La identificación errónea por este grupo fue significativamente mayor (P & lt; 0,03) que los otros practicantes probadas. Al final, presuntos expertos en estética facial de muchas rayas son incapaces de percibir ningún efecto perjudicial sistemáticas de ortodoncia, especialmente el tratamiento que implica extracciones de premolares
estética facial como se ve POR EL USUARIO FINAL:. EL PACIENTE
Dada la tendencia bien documentada hacia el tratamiento sin extracciones, profesionales de la odontología y laicos pueden haber llegado a ver la cara y la sonrisa estética diferente. El público en general parece encontrar estéticamente atractivo una gama de perfiles que van de vacía a llena, por ejemplo, Jackie Onassis, Lady Diana, Chelsea Clinton, Mick Jagger. Tal vez los dentistas han sido sensibilizados a las funciones que pueden no ser de importancia para el público en general. Los padres de los pacientes de ortodoncia, por ejemplo, se muestran dispuestas a aceptar los perfiles faciales no tratados. Aunque los perfiles de clase II y III están clasificados como menos agradable que los perfiles de la clase I, los pacientes también fueron menos críticos que los profesionales, un hallazgo que hace hincapié en la necesidad de involucrar al paciente en el proceso de planificación del tratamiento.
Oynick preguntó paneles de observadores para evaluar los resultados del tratamiento para 50 Clase II, División 1 y la extracción de los pacientes sin extracciones. Los perfiles de pre y post-tratamiento, se mostró a los laicos (50 adolescentes, adultos) y 50 a 10 instructores de ortodoncia. Aproximadamente el 62% de los perfiles de extracción y el 50% de los perfiles sin extracciones se cree que han sido mejorados por el tratamiento. Una evaluación posterior de 120 Clase I y II de los casos de extracción y sin extracciones por dos paneles, 42 dentistas y 48 laicos, produjo resultados similares. En este ejemplo, el 63% de la extracción, pero se cree que sólo el 27% de los perfiles sin extracciones que se han beneficiado del tratamiento. Los resultados de estos dos estudios implican que tanto el público como los odontólogos ver un impacto positivo del tratamiento de extracción para este tipo de pacientes que se llena de gente y /o protrusión.
Los trabajadores de la Universidad de San Luis han publicado una serie de documentos que detallan una comparación a largo plazo de los tratamientos de extracción y sin extracciones. Los pacientes fueron retirados del mercado un promedio de 14 años después del tratamiento y se les pidió examinar los trazados -ordered al azar de sus perfiles de pre y post-tratamiento y elegir el perfil que encontraron más atractivo. Sólo la mitad de los pacientes sin extracciones piensa que el tratamiento había mejorado su perfil, mientras que el 58% de los pacientes de extracción cree que la misma (los casos de extracción también tendían a ser más estable a largo plazo). Aunque estas tasas de éxito son sólo un poco mejor para el tratamiento de extracción, el punto aquí es que la extracción claramente no lo hizo "plato" los perfiles de forma rutinaria como postuló por los llamados "ortodoncistas funcionales."
Cuando " claras "pacientes de extracción y sin extracciones (pacientes en ambos extremos del espectro) se compararon, los pacientes sin extracciones fueron los que encontraron a exponer el" plano "perfiles (Fig. 2) .Las" cortar "los casos de extracción claras presentan a menudo con una queja principal de protrusión significativa que deseaban haber reducido. Por lo tanto, era perfiles del paciente extracción que eran más completa después del tratamiento. resultados comparables también fueron reportados por James en una evaluación de 170 pacientes tratados de forma consecutiva y por los investigadores de la Universidad de Iowa en una evaluación de 91 pacientes.
Un estudio de extracción /sin extracciones comparativa similar se repite en la Universidad de Michigan con una muestra de ex pacientes afroamericanos. El estudio, también, señalado muchos beneficios distintos de extracción como un tratamiento para la protrusión bimaxilar. Estas conclusiones fueron apoyadas por la investigación de Caplan y Shivapuja, que llegó a la conclusión de que la extracción dará lugar a una mejora en los pacientes "deseando un perfil menos protrusión". Es importante tener en cuenta que los afroamericanos parecen preferir los perfiles planos, pero no como retrusivo como las preferido por los pacientes blancos. Al final, sin embargo, sólo la extracción de premolares tenía marcada capacidad para producir una reducción de la protrusión del labio y, por lo tanto, una percepción de mejoría perfil para los caucásicos y afroamericanos que sufren de protrusión bimaxilar.
Los paneles de legos y profesionales de la odontología evaluaron los perfiles de pre y post-tratamiento de los pacientes que tenían ya sea de extracción o tratamiento sin extracciones. El impacto de la extracción bicúspide ha demostrado ser una función muy significativa de la protrusión inicial del perfil facial. En concreto, los dos paneles de evaluadores vieron extracción de ser preferible cuando el labio del pretratamiento baja es más protuberante de 3-4 mm por detrás del Ricketts 'E-Plane (la línea desde la punta de la nariz hasta la prominencia más anterior de la barbilla ) para los blancos y 2-4 mm por delante del plano-e para los negros.
un hallazgo significativo de estos diversos informes es que el tratamiento de extracción, en promedio, sólo producen una disminución de 2 mm de protrusión del labio. A pesar de una reducción de 2 mm es un cambio clínicamente perceptible, que apenas equivale a "repartir en" el perfil. De hecho, es común es un cambio positivo que los pacientes, ellos mismos, buscan cuando se presentan para el tratamiento
¿Existen "extracción" PERFILES
Recientemente, Boley plantea una pregunta interesante:.? ¿Se realmente un perfil que es patognomónica de la extracción de los premolares? Para abordar esta cuestión, probó ortodoncistas "conocedores" para determinar su capacidad para determinar el método de tratamiento utilizado (extracción o sin extracciones) simplemente mediante el examen del paciente sonrisa post-tratamiento y perfil. Doscientos profesionales se mostraron 100 casos terminados, la mitad de la extracción y la otra mitad no la extracción, incluyendo 50 diapositivas en color de 50 caras sonrientes y perfil blanco y negro y vistas frontales. Los ortodoncistas eran correctas sólo el 52% de las veces cuando se evalúan las sonrisas y sólo el 44% del tiempo en que se muestran los perfiles faciales. Una vez más, que podrían haber hecho tan bien, simplemente accionando una moneda.
Es significativo que, durante su tratamiento de estos pacientes, Boley mantuvo deliberadamente la forma del arco y la anchura intercanina. En otras palabras, no hubo expansión o "el desarrollo del arco." Como se ha visto en estudios en Saint Louis University, la Universidad de Stellenbosch, República de Sudáfrica, la Universidad de Tennessee, y la Universidad de Toronto, los casos no ampliados parecen demostrar más la estabilidad después de retención.
¿QUÉ eS lA "LEY dEL CARNICERO" dE eXTRACCIÓN pREMOLAR?
En promedio, el principal efecto de la ortodoncia de extracción primeros premolares parece ser de unos 2 mm de reducción de la protrusión del labio. Por lo tanto, si la cara comienza plana, el aumento de aplanamiento que se produce con el crecimiento normal, combinado con la producida por la extracción, podría entonces producir un resultado menos que ideales. En la mayoría de los casos, el exceso de aplanamiento es un subproducto de diagnóstico defectuoso y la planificación del tratamiento, no una falta de confiar únicamente en el tratamiento sin extracciones. Al final, el tratamiento no es tan bueno que no puede ser mal utilizada y mal aplicado.
Los profesionales que abrazan sin extracciones-a toda costa las estrategias no reconocen (o bien ignorar) que una vez que el hacinamiento y /o protrusión se resuelven , dientes posteriores pueden ser simplemente se mesializaban para cerrar el espacio de extracción residual en lugar de retraer aún más la dentición anterior. Esta opción, en efecto, puede conservar el perfil facial deseado. Por otra parte, es útil señalar que hay muchos tipos y combinaciones de extracciones (por ejemplo cuatro primeros premolares superiores, primeros y segundos más bajos, segundos molares superiores, los segundos molares superiores e inferiores, incisivos inferiores, etc.), todos los cuales tienen impacto diferente en el perfil. En consecuencia, los dientes frontales en un caso de extracción no sean sometidos a la sobre-retracción pregonado en los informes anecdóticos que habitan en la literatura no arbitrada.
"ortodoncia funcionales" y la búsqueda de extracciones ALTERNATIVAS
Recientemente, una serie de técnicas se han promovido como alternativas a la extracción de premolares, como pronto, "el tratamiento con aparatos," funcional "el desarrollo del arco" y "tratamiento de múltiples fases." es fácil hacer afirmaciones floridas sobre estas técnicas sin extracciones Sin embargo, es un poco más de un desafío para producir datos de apoyo.
Aunque es posible que los aparatos funcionales pueden alterar el crecimiento facial, la magnitud de este cambio aparece clínicamente insignificante y totalmente comparable a la producida por métodos más tradicionales. En una evaluación de una y de dos etapas (fijo funcional /) Clase II tratamientos, los investigadores de la Universidad de Michigan encontraron que ambos tratamientos produjeron cambios faciales esqueléticos que dejaron los pacientes indistinguible al final del tratamiento. En contraste con las creencias de los ortodoncistas funcionales, una fase temprana del tratamiento aparato funcional no parece proporcionar beneficios únicos. Como se ha indicado sucintamente por Paquette et al., "Teniendo en cuenta que muchos de los objetivos y los efectos de la ortodoncia funcionales indicadas parecen basarse más en la ilusión que en los datos del mundo real, este resultado no debería ser una sorpresa."
La concepto de "desarrollo del arco" para evitar extracciones también deja de impresionar, dados los numerosos informes de inestabilidad franco y el potencial de producir efectos adversos periodontales. Estos informes son especialmente significativo, dada la existencia de alternativas de gestión de espacio más conservadores para reducir el porcentaje de extracciones.
Se ha informado de que al menos 75% de los casos de hacinamiento menores pueden ser tratados sin extracciones, sin expansión, y con Superior estabilidad a largo plazo mediante la gestión adecuada de espacio de deriva. De manera significativa, para calificar como un sustituto del 6 mm de espacio en cada cuadrante producido por la extracción de premolares "el desarrollo del arco" requeriría de 12 mm de expansión estable, una cantidad que es un orden de magnitud mayor que cualquier cosa que se puede inferir de la literatura .
Resumen
una revisión de la literatura de referencia proporciona poco apoyo para el punto de vista de que la extracción premolar tiene un impacto negativo en forma rutinaria la estética facial y la salud funcional de los músculos y las articulaciones.
Desafortunadamente, las reglas de evidencia son a menudo ignorados convenientemente en el mercado de ortodoncia de hoy. Dada la falta de apoyo en la literatura de referencia, se puede argumentar que la oleada de entusiasmo por el tratamiento sin extracciones es una amenaza para los intereses del público. En consecuencia, se ha propuesto que el paciente que se presenta con el hacinamiento y la protuberancia puede estar en mayor riesgo de un mal resultado en las manos de algún tipo de tratamiento sin extracciones ineficaces (Fig. 3a, b). Yo sostengo que la decisión de extracción no debe ser política, sino que debe diseñarse para proporcionar los beneficios de la estética, función y estabilidad en lo más conservador y oportuna manera posible.
Si uno cree que la eliminación de extracción es una meta que es más importante que hacer frente a los motivos de consulta del paciente en relación con la protrusión y si uno no se preocupa por la posibilidad de empujar raíces a través de las placas corticales o mala estabilidad a largo plazo, uno puede optar por tratar a todos los pacientes sin extracciones. Sin embargo, aquellos que creen en la extracción de evitar a toda costa, debe reflexionar sobre la posibilidad de que su única opción ética en muchos casos de hacinamiento y salientes sería o bien remitir al paciente para una segunda opinión o hacer ningún tratamiento en absoluto. En este argumento, Johnston ha señalado:
El mensaje principal aquí no es que no extracción es mala o que la extracción es universalmente bueno, pero que la extracción es un muy buen trato en los tipos de rostros que parecen necesitar la extracción (es decir, , el hacinamiento y la protrusión) ... Ortodoncia no condenan los pacientes a los rostros excesivamente planas mediante la extracción.
en conclusión, el escepticismo es tan importante para la selección de los métodos de tratamiento como en el de sopesar los méritos de un nuevo soporte o una nueva ubicación de la práctica . Como científicos debemos ser influido solamente por la evidencia, no por la promoción de auto-servicio de modalidades de tratamiento no probado. Los "hechos" como se deduce de la experiencia no controlada, no pueden representar la verdad. Como Corriendo et al. han aconsejado ", cuando surge algo nuevo la pregunta:" ¿cuál es el truco? "y ser persuadido por la evidencia por sí sola, en lugar de las fuertes afirmaciones sin fundamento de las personas que están en condiciones de influir en nosotros." En caso contrario, el paciente paga una pesada precio por nuestra disposición a seleccionar los tratamientos sin función, bien de la lógica o de pruebas.
r. Bowman mantiene una práctica privada en ortodoncia en Portage, MI.
Gracias al Dr. Lysle E. Johnston, Jr., el Presidente Robert W. Browne del Departamento de Ortodoncia y Odontopediatría de la Universidad de Michigan, Ann Arbor de su asistencia editorial en la preparación de este manuscrito.
las referencias disponibles de la salud oral a petición.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.