INTRODUCCIÓN Hay una tendencia creciente hacia la realización de un tratamiento dental basada en la comunidad bajo sedación profunda o anestesia general. Las indicaciones para el tratamiento dental bajo anestesia pueden incluir pacientes con grandes necesidades de tratamiento, la ansiedad situacional agudo, el comportamiento apropiado para su edad, falta de cooperación de la función cognitiva inmadura, discapacidades o pacientes conditions.1 médicos conocidos o sospechosos de ser susceptibles a la hipertermia maligna (HM) se puede tratar de forma segura evitando agentes desencadenantes conocidos y el seguimiento diligente en busca de signos y síntomas de una reacción. Sin embargo, existe la posibilidad de una crisis MH inesperada. Un estudio demostró que el 76% de los pacientes susceptibles MH informó una ausencia de una historia familiar positiva de la HM y el 51% había sufrido una anaesthetic.2,3 sin incidentes previos Todos los miembros del equipo deben ser conscientes de los signos y síntomas de la MH como el reconocimiento rápido de una crisis MH y el tratamiento rápido es crítico.
La hipertermia maligna es un desorden hipermetabólico en peligro la vida, autosómica dominante, de muscle.2 esquelético La incidencia de reacciones en los anestésicos generales utilizando agentes desencadenantes se estima en 000 1:15 en pediatría y 1:50 000 en adultos con una prevalencia en la raza blanca y jóvenes reacciones hipertermia maligna males.2,3 puede ser provocada por despolarización relajantes musculares o agentes anestésicos volátiles (Tabla 1) .4 agentes desencadenantes inducen una afluencia anormalmente elevada de calcio en los músculos esqueléticos que producen contraction.5 muscular continua e incontrolada Los signos y síntomas pueden ser variables y no hay una sola característica clínica indicativa de MH. características iniciales de una crisis MH menudo incluyen taquicardia, taquipnea, rigidez muscular (en particular, el músculo masetero) y hypercarbia.6,7 manifestaciones clínicas tardías pueden incluir enrojecimiento, cianosis, hipertermia, respiratoria y acidosis metabólica mixta, taquicardia ventricular, arritmias, hiperpotasemia, planteado creatinina fosfoquinasa (CPK), y myoglobinuria.7 morbilidad significativa asociada a una crisis MH incluyen insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada, lesión pulmonar aguda, edema cerebral, convulsiones y muerte.3
Este informe describe la gestión de una crisis MH imprevisto durante la anestesia general en un consultorio dental, hospital de servicio de urgencias y tratamientos dentales posteriores en el hospital for Sick Children (SickKids)
CASO 51 & FrasL;. 2 años de edad, varón de raza blanca, con la caries graves que pesaban 15,1 kg, que se presentan para el tratamiento dental bajo anestesia general en un consultorio dental comunidad. historial médico pasado fue de carácter no contributivo. El paciente nunca se había sometido a una anestesia general y los padres declarado que no hay problemas familiares eran conocidos con la anestesia. El paciente fue inducida por la máscara con sevoflurano y posterior propofol IV. intubación endotraqueal nasal con un tubo con manguito 4,5 se estableció sin complicaciones. La anestesia se mantuvo con sevoflurano y óxido nitroso sin incidentes hasta dos horas en el procedimiento cuando el anestesiólogo se dio cuenta de que el paciente había desarrollado la taquicardia (aumento de 80 a 130 latidos por minuto) y la hipercapnia (aumento de un CO2 espirado original de 60 a 80 a & gt; 100 mmHg) a pesar de la hiperventilación. El paciente también fue tachypnic y su temperatura se elevó de 36,9 a 37,8 grados centígrados durante un período de cinco minutos. En ese momento, sin espasmo del masetero, se observó rigidez muscular o arritmias.
El anestesiólogo sospecha de una crisis MH y administrado inmediatamente oxígeno al 100% a través de un circuito de anestesia fresco. Dantroleno 2,0 mg /kg de manitol y se les dio. El tubo endotraqueal nasal fue cambiado a un tubo endotraqueal oral de tamaño cinco para facilitar la ventilación. El tratamiento dental se suspendió y los dientes 64 y 65 se temporizada con eugenol óxido de zinc (IRM & copy;).
El paciente fue trasladado por los servicios médicos de emergencia a un hospital de la comunidad y por esta vez habían sido un período adicional de 40 mg de dantroleno administrado. Los signos vitales tomadas en el departamento de emergencias de un hospital fueron: temperatura de 38,5 y el grado; C, frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 17, la presión arterial y saturación de oxígeno 99/61 100%. Los gases en sangre, CPK y potasio no fueron elevados. El paciente tuvo una buena salida de la orina y no hay evidencia de la mioglobinuria.
El paciente fue trasladado desde el hospital de la comunidad a la Unidad de Cuidados Intensivos SickKids de consulta complementaria con la anestesiología y el personal de la farmacología. El paciente fue extubado y de alta al día siguiente sin más complicaciones. Las recomendaciones incluyeron futuras anestésicos llevarse a cabo en un hospital, la remisión a la clínica SickKids neuromuscular, una consulta dental, y la discusión sobre un posible futuro biopsia muscular para un diagnóstico definitivo MH.
Sesenta días después, la paciente presentó a el servicio de urgencias con una historia SickKids dos días del empeoramiento del dolor dental y una historia de un día de hinchazón facial izquierda y fiebre. examen dental confirmó una celulitis facial unilateral izquierdo que implicó la bucal y espacios infraorbitarios. El paciente fue colocado en dosis de 30 mg /kg cada 8 horas de clindamicina por vía intravenosa y admitió a una sala de pediatría. Un día después, la hinchazón había disminuido significativamente y se observó una fístula de drenaje apical a 64 anteriormente temporizado con IRM. Las radiografías intraorales se intentaron, pero debido a la incapacidad del paciente para cooperar y su hipersensible reflejo faríngeo solamente una radiografía panorámica era posible (Fig. 1). El paciente se cambió a 150 mg cada 8 horas clindamicina por vía oral durante 7 días, dado de alta del hospital y dijo que volviera a la clínica dental en 24 horas para la extracción de los abscesos 64.
El paciente era poco cooperativo para la extracción bajo anestesia local . Debido a las preocupaciones de ansiedad y seguridad del paciente asociados con el tratamiento, los padres del paciente optó por un tratamiento bajo anestesia general. La infección se controla bien con clindamicina y un anestésico general fue reservado para completar el tratamiento dental sin terminar con un programa semanal de seguimiento para evaluar cualquier signo o síntoma de infección antes de la fecha de tratamiento.
Quince días después de su presentación inicial a el servicio de urgencias SickKids, el paciente fue sometido a una anestesia general siguiendo el protocolo del hospital MH. El paciente fue programado como el primer procedimiento del día. La máquina de anestesia fue preparado por eliminación de vaporizadores anestésicos volátiles, reemplazo del absorbedor de CO2 y el circuito y el lavado de la máquina para 20 minutos con alto flujo de oxígeno. El carro MH contiene todos los equipos y medicamentos de emergencia necesaria, incluyendo el dantroleno, estaba en la mano. El paciente tuvo una inducción intravenosa con propofol y se evitaron todos los fármacos anestésicos desencadenantes. Se insertó un tubo endotraqueal sin manguito 5,5 nasal y la anestesia se mantuvo con 30% de oxígeno, óxido nitroso al 70% y una infusión de propofol y remifentanilo. El tratamiento dental consistía en dos extracciones y tres restauraciones. La anestesia fue sin complicaciones y el paciente se controló después de la operación en la sala de recuperación post anestesia durante cuatro horas, según el protocolo SickKids MH antes de la descarga.
DISCUSIÓN El sevoflurano es un anestésico de uso común en pacientes pediátricos debido a su ungency Nonp y un rápido incremento en las concentraciones de anestésico alveolar permitiendo inducciones inhalación suaves y rápidos. Aunque los compuestos volátiles son ampliamente utilizado y probado para proporcionar anestésicos seguros y eficaces, que han sido implicados en varios casos de MH2. Durante la anestesia general inicial con óxido nitroso y sevoflurano, el paciente presentó inesperadamente con hipercapnia, taquicardia, taquipnea y la hipertermia, todas características de un posible MH reaction.3 No hubo ningún reporte de rigidez muscular, aumento de CPK o potasio, en consecuencia, una atípica presentación de MH fue suspected.3 el diagnóstico diferencial incluye aumento transitorio de CO2 secundaria a la obstrucción nasal endotraqueal y la reacción alérgica.
Este paciente se recuperó debido al indicador de reconocimiento de la sospecha MH y el inicio de la rápida administración de dantroleno. la gestión de la intervención y la sala de urgencias inicial incluía la eliminación inmediata del agente desencadenante, la administración de oxígeno al 100%, dantroleno 2,0 mg /kg administrada por vía intravenosa varias veces hasta que el paciente mejoró seguido de corrección de desequilibrio de líquidos, el tratamiento de complicaciones y un control estricto con la ventilación de apoyo que coincidió en estrecha colaboración con los protocolos de tratamiento recomendadas (Tabla 2) 0.7 Puesto que el desarrollo de dantroleno, las tasas de mortalidad en MH han reducido del 80% al 10% debido a su capacidad para inhibir la liberación de calcio y prevenir muscular contraction.9
la gestión ejemplar de esta crisis MH sospecha en una oficina de la comunidad subraya la aparición inesperada de un episodio y la necesidad de su diagnóstico rápido si en la inducción o a lo largo de la anestesia y el tratamiento. La preparación incluye el acceso al dantroleno y los servicios médicos de emergencia.
Resumen Una historia médica completa es de suma importancia en la detección de pacientes con riesgo de una reacción de HM. Se recomienda encarecidamente que cualquier paciente con una historia positiva de MH requiere GA ser tratado en un hospital. Sin embargo, pueden ocurrir casos espontáneos donde se proporcionan los anestésicos generales. Requisitos del Real Colegio de Cirujanos Dentistas de Directrices Ontario indican cualquier uso de agentes desencadenantes de HM requiere monitorización de la temperatura y el acceso inmediato a dantrolene.10 Si una reacción de HM se produce durante el tratamiento dental, la detección temprana y el tratamiento oportuno es imprescindible para evitar que altera la vida morbilidad o mortalidad. OH
Dr. Trang Nguyen es un residente en la disciplina de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto. Dr. Gabriella Garisto es un profesor asistente en la disciplina de la anestesia en la Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto y también mantiene una práctica de la anestesia dental móvil. Dr. Cristiano Zaarour es un anestesiólogo personal en el Servicio de Anestesia en el Hospital para Niños Enfermos y profesor asistente en el Departamento de Anestesia de la Universidad de Toronto. Salud Oral da la bienvenida a este artículo original. y REFERENCIAS 1. ENSP, de la Academia Americana de Odontología Pediátrica. Guía sobre el uso de personal de anestesia en la administración de la anestesia sedación profunda en el consultorio /general al paciente dental pediátrica. Pediatr Dent 2010; 32 (6): 184 a 6,2 y ensp; Strazis KP, Fox AW.. La hipertermia maligna: una revisión de los casos publicados. Anesth Analg 1993; 77: 297-304. 3. Y ensp; Larach MG, Gronert GA, GC Allen, Brandon BW, Lehman EB. La presentación clínica, tratamiento y complicaciones de la hipertermia maligna en América del Norte desde 1987 a 2006. Anesth Analg 2010; 110: 498-507. 4. Y ensp; Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (Ed.) (2001).. Anestesia Clinical cuarto Eds. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & amp; Wilkins.5 y ensp;. Haas DA, ER joven, Harper DG. La hipertermia maligna y el dentista general: recomendaciones actuales. J Dent Assoc Can 1992; 58:. 28-33,6 y ensp; Fortunato-Phillips N. La hipertermia maligna actualización 2000. Crit Care Nursing Clin North Am 2000; 12: 199 a 210,7 y ensp; Hopkins PM.. La hipertermia maligna: avances en la gestión clínica y el diagnóstico. Br J Anesth. 2000; 85:. 118 a 28,8 y ensp; Dipchand A, J Friedman (Ed.) (2009). El Hospital para Niños Enfermos Manual de Pediatría, Toronto, Canadá: Saunders Elsevier.9 y ensp; Resenbaum HK, JD Miller.. La hipertermia maligna y trastornos miotónica. Anesthesiol Clin N Am. 2002; 20: 385 a 426,10. El Real Colegio de Cirujanos Dentistas de Ontario. (2009). Directrices: El uso de sedación y anestesia general en la práctica odontológica. Envío. Obtenido octubre 15,2011, http://www.rcdso.org/sedationAnaesthesia_pdf/Guidelines_sedation_06_09.pdf.
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