INTRODUCCIÓN forma y irrigantes instrumentos limpios, ¿verdad? Eso puede sonar bien como un eslogan publicitario, pero tenemos que cavar un poco más profundo para toda la verdad.
Existe la creencia generalizada de que las fallas más de endodoncia son causados por una limpieza inadecuada, desbridamiento y desinfección, especialmente cuando se se produce en el tercio apical del canal. Baugh y Wallace investigado extensamente la literatura sobre este tema y concluyeron que grandes preparaciones apicales resultan en una mejor desbridamiento canal y reducen count.1 bacteriana El grado de limpieza de los preparativos "más pequeños" en comparación con las preparaciones "más grandes" es, en el mejor, igual, pero la mayoría de los estudios muestran que es peor. Sin embargo, nuestra tradición es mantener preparados como "pequeña" como sea posible para: a) evitar errores iatrogénicos; b) dar cabida a ciertas técnicas de obturación; y c) ahorrar tiempo. Al hacerlo dependemos en gran medida de la irrigación (más que la instrumentación) para rendir canales limpios.
¿Cómo eficaces son nuestras técnicas de riego y de instrumentación cuando se trata de limpieza de los canales?
Hay muchos estudios ese programa de riego no puede superar a menudo inadecuadamente canales instrumentados. Allen demostró que cuando se baja preparación canales, riego no hacerlos limpia en el tercio apical - 97% de la tiempo.2 Del mismo modo, Siqueira et al y H & uuml; lsmann et al en una serie de estudios compararon diferentes técnicas de instrumentación y encontró que ninguno podría desbridar adecuadamente el canal principal del canal de la raíz system.3,4 Peters et al compararon cuatro técnicas de preparación de NiTi y se encontró que hasta un 40% de las superficies del canal han rayado en la instrumentación mecánica, independientemente de la técnica used.5
< p> Mientras rotativos limas Ni-Ti han hecho nuestras técnicas de instrumentación más fácil y más rápido, los desechos se mantiene con frecuencia en el tercio apical después de la instrumentación y el riego. Parte del desafío podría ser que irrigante no puede llegar a los pocos milímetros apicales. Chow demostró que el irrigante no viaja mucho más apical que el extremo de la aguja de riego tip.6 En la mayoría de los casos, cuando llevamos a cabo un tratamiento de endodoncia, la penetración de la aguja está muy por debajo de la WL, sobre todo como consecuencia de los menores de preparación de la raíz sistema de canales. Si bien esto es útil para minimizar el riesgo de un accidente de riego, que impide la entrega efectiva de la solución de irrigación para el tercio apical del canal. Además, Tay et al confirmó que un bloqueo de vapor apical (burbuja de aire) como consecuencia de la disolución del tejido por NaOCl evita que lleguen a irrigante WL.7 completa Estos dos factores impiden en gran medida nuestra capacidad de limpiar adecuadamente el tercio apical del conducto por medio de la irrigación independientemente de la cantidad de solución de irrigación se utiliza
para resumir, hay por lo menos tres razones por las que no se puede confiar en la irrigación de los canales adecuadamente limpias en los pocos milímetros apicales:. 1) la aguja es demasiado grande o que mantienen a propósito se corta para evitar un accidente; 2) presión positiva no puede empujar el irrigante mucho más a continuación, la punta de la propia aguja, y; 3) una bolsa de aire puede mantener la irrigación de alcanzar WL.
DO mayores tamaños de PREPARACIÓN dar lugar a más EFECTIVA IRRGATION? La necesidad de una adecuada ampliación de los conductos radiculares para mejorar la eficacia del riego fue reconocida por muchos años Grossman ago.8 Falk demostró que el riego fue significativamente menos eficaz en los canales preparados a tamaño # 36 en comparación con los preparados larger.9 Brunson demostró que los canales instrumentados a mayor tamaños resultaron en un aumento estadísticamente significativo en el volumen de irrigante delivered.10 Claramente, cuando se trata de limpieza de canales, un mayor volumen de irrigante paso a través del sistema de canales es más deseable que menos irrigante. De las dos opciones (pequeñas vs grandes), parece que las preparaciones más grandes facilitan el desbridamiento más eficaz, el riego y la desinfección.
Para lograr preparaciones apicales más grandes, de forma segura, he encontrado LightSpeedLSX (Discus Dental LLC, Culver City , CA) a ser muy valiosa. En su forma original (acero inoxidable y accionado a mano), Canal Maestro fue desarrollado por los Dres. E. Steve Senia y William Wildey en la Universidad de Texas Health Science Center en San Antonio a finales de 1980 (figuras 1a & amp; b.). En su forma actual, LightSpeedLSX (NiTi rotatorio), se desarrolló a lo largo de los años 1990 y 2000 a partir de las mejoras introducidas en las versiones anteriores. LightSpeedLSX tiene una cuchilla de corte muy corto, una punta de guía sin arranque de viruta y un eje flexible, suave taperless (Fig. 2a). Esto permite que la máxima flexibilidad para negociar las curvas y cortar dentina de las paredes del canal manteniendo anatomía del canal sin necesidad de excesiva mediados de raíz o coronal sobre-ampliación (Fig. 2b). sensación táctil es inigualable porque sólo la punta del instrumento entra en contacto con las paredes del conducto. LightSpeedLSX es extremadamente seguro debido a su característica de liberación de seguridad que hace que el instrumento para separar en el mango en lugar de en la punta cuando se encuentran fuerzas de torsión excesivas (Fig. 3).
concepto de la instrumentación de LightSpeed es simple. Cada conducto se prepara a medida a un tamaño basado en su anatomía pre-instrumentado. En otras palabras, grandes canales se preparan grande con instrumentos grandes y pequeños canales se preparan pequeño con instrumentos pequeños. Las diferencias que establecen LightSpeedLSX aparte del resto son: a) su diseño único permite una determinación muy precisa de diámetro apical del canal (tamaño), llamaron a la Anchura de trabajo (WW); b) su capacidad para preparar los canales de tamaños mucho más grandes, de forma segura; y, c) el riesgo de overpreparing el aspecto coronal del conducto, rebordeado, el transporte, y la rotura se reducen al mínimo debido a su punta no cortante, cuchilla de corte y el eje corto taperless no cortante extremadamente flexible.
La concepto de Anchura de trabajo (WW) fue descrita por primera vez por el Dr. Jou en la publicación de abril de 2004 Endodoncia contemporáneos: Clínicas dentales de América del Norte. Anchura de trabajo de un canal es su ancho horizontal (diámetro) justo coronal de su constricción apical, más o menos 1 a 2 mm corto del foramen. Al ser tridimensional, canales Tienen longitud (longitud de trabajo) y también una anchura (Anchura de trabajo). Ambos son igualmente importantes, pero para la mayor parte de la Segunda Guerra se ha ignorado porque medirla con precisión ha sido problemático
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La mayoría de los canales son de forma ovalada, incluso en el tercio apical, y por lo tanto tienen tanto una corta y una larga diámetro (Fig. 4). El concepto de preparación de canales para la correcta WW es nuevo para la mayoría de los dentistas. Básicamente, la preparación del canal debe seguir a un tamaño lo suficientemente grande para raspar restos de todas las paredes del conducto (su circunferencia) - convirtiendo efectivamente la forma ovalada original del canal en un canal redondo (en la vista de sección transversal) (Figs 5a & amp; b.). Es el diámetro largo que se aproxima a la WW correcta. Clínicamente hablando, el WW adecuada se logra cuando se alcanza un instrumento LSX lo suficientemente grande como para participar plenamente de la circunferencia del canal, de 4 mm (o más) por debajo de WL, y se requiere un firme empujón para que el instrumento alcance la WL (Fig. 6). El instrumento LightSpeedLSX que lleva a cabo el desbridamiento completo del tercio apical se llama el tamaño final Apical (FAS) (Fig. 7). Tamaños típicos Anchura de trabajo reportados en la literatura se ilustran en las figuras 8a & amp; b. El uso de dientes extraídos de la práctica, esta técnica se aprende rápidamente y los resultados pueden ser visualizados por las raíces simplemente seccionamiento transversal después de la instrumentación.
Una crítica común del sistema es que utiliza más instrumentos que la mayoría de otros sistemas. Sabemos que los canales varían ampliamente en diámetro en el tercio apical. Un gran canal, tamaño # 70, no puede realizarse un desbridamiento a fondo con un instrumento de tamaño # 30! Otros sistemas simplemente ignoran este hecho o sugieren el uso de la instrumentación manual para terminar el trabajo. Por el contrario, el sistema LightSpeedLSX incluye todos los tamaños de instrumentos necesarios para hacer frente a casi el 100% de los canales anchos de trabajo y por lo tanto parece que se necesitan más instrumentos. He descubierto que se necesita muy poco tiempo para preparar el canal correctamente (al Anchura de trabajo) con LightSpeedLSX comparado con canales dejando bajo preparado en el tercio apical cuando se utilizan otros sistemas rotatorios de NiTi cónicos. Además, es imposible preparar adecuadamente la verdadera WW de un canal curvo con un archivo de NiTi rotativo cónico grande sin alterar significativamente anatomía del canal.
ES NEGATIVO APICAL de riego a presión un elemento de cambio? riego convencional ha demostrado ser sólo moderadamente eficaces, en el mejor, cuando se trata de canales de limpieza, en particular en los apicales pocos milímetros. Sin embargo, el juego ha cambiado con un nuevo dispositivo llamado EndoVac (Discus Dental LLC). El Dr. John Schoeffel, inventor de EndoVac, literalmente revolucionó el mundo de la irrigación intracanal (Fig. 9). Aunque la mayoría de los otros sistemas utilizan una presión positiva a la fuerza de irrigación en el canal y /o dinámica de movimiento para agitar el irrigante, EndoVac utiliza la presión apical negativa (succión). En pocas palabras, EndoVac crea un área de baja presión (vacío) al final del conducto radicular. Esto hace que el irrigante, colocado en la cámara por el Maestro de entrega Tip (MDT) (figuras 10a & amp; b.), Que se elaborará rápidamente de la cámara, las paredes del canal llevándose consigo restos flotantes que entra en la final de ya sea un grande (Macro) o cánula pequeña (micro). Una vez capturado por la cánula del irrigante y los desechos son evacuados desde el canal a través del adaptador de múltiples puertos (MPA) (Fig. 11) que está conectado a la chairside sistema Hi-Vac. El caudal de irrigación a través del canal se dice que es tan rápida como la velocidad del agua que pasa por encima del Niagara Falls (Fig. 12).
EndoVac utiliza dos cánulas para la evacuación. El Macro y tímida; cánula (Fig. 13) se utilizó por primera vez para la eliminación de desechos de gran tamaño de la mitad de la raíz y secciones coronales del canal. Entonces, la microcánula (Figs 14a & amp;. B) se utiliza de manera similar pero a plena WL. El tamaño de la punta MacroCannula es de 0,55 mm, mientras que la micro cánula tiene un diámetro de 0,32 mm de tamaño. Por lo tanto, el canal debe estar preparado para al menos un tamaño # 35 para asegurar la punta de la microcánula alcanzará WL completa. Afortunadamente, la preparación para el tamaño # 35, y mucho más grande, es fácil, rápido y seguro cuando se utiliza LightSpeedLSX.
El protocolo EndoVac consiste en despejar primero el canal de todos los residuos mediante el depósito de gran NaOCl (6%) en el cámara con el MDT, mientras que la creación de una aspiración con la MacroCannula colocado aproximadamente a mediados de la raíz (Fig. 15). Luego, en sustitución de la macro con la micro cánula, una serie de 3 ciclos micro se completan con la punta de la microcánula a plena WL. El primer ciclo de micro succiona NaOCl a través del canal durante 30 segundos con el fin de disolver cualquier tejido restante en el canal apical. El segundo ciclo de micro succiona EDTA, durante 30 segundos, a través del canal para eliminar la capa residual. Por último, el tercer ciclo de micro nuevo succiona NaOCl a través del canal durante 30 segundos para ayudar en la penetración de NaOCl en los túbulos dentinales abiertos ahora. Entre cada ciclo, la irrigación se dejó remojar durante 60 segundos en el canal antes de pasar al siguiente paso.
Las investigaciones muestran que significativamente mejor desbridamiento se produce a partir de 1 mm WL (366% limpio) cuando se utiliza en comparación con EndoVac aguja de presión positiva irrigation.11 EndoVac también entrega a la irrigación de 3 mm apical sin ningún riesgo de extrusión más allá del foramen que puede conducir a dolor intenso, hinchazón de la cara y ambos parálisis temporal y permanente (Fig. 16) 12,13 Desde EndoVac crea succión al final del canal es capaz de quitar el tapón de vapor (burbujas de aire) desde el extremo del canal de irrigación permitiendo así alcanzar el final del canal.
EndoVac resuelve los tres problemas señalados anteriormente, que puede limitar nuestra capacidad para regar con eficacia los (limitaciones físicas, restricciones de flujo irrigante y bolsas de aire) apicales terceros. Es simplemente una manera mejor de la irrigación del conducto cuando se compara con los métodos de la aguja y el tipo de riego agitación convencionales. He encontrado que es bien vale la pena los pocos minutos extra EndoVac necesita para irrigar el sistema de canales muy bien. Todavía estoy sorprendido por lo mucho que los desechos se succiona desde el canal a través del tubo transparente EndoVac incluso después creo que el canal es completamente "limpia".
COMBINA RIEGO óptima y efectiva instrumentación Hay muchos lugares en el canal sistema para las bacterias para esconderse de nuestros instrumentos y la técnica de riego. Sin embargo, esta realidad no debe disuadirnos de hacer lo mejor que podamos para desbridar mecánicamente e irrigar el canal, sobre todo el canal apical. Si bien es cierto que hay que confiar en el riego y desinfección para hacer su parte, la pregunta es, "cuánto debe uno confiar en el desbridamiento mecánico en función química de irrigación /desinfección?" Claramente, tanto nuestras técnicas de instrumentación y sistemas de riego convencional actual ofrece cierto margen de mejora en lo que respecta a la prestación consistente canales limpios.
no importa qué sistema (s) que elija, ninguna técnica del instrumento y el riego puede lograr el desbridamiento completo de todo el sistema de conductos radiculares cada vez. Sin embargo, puede mejorar sus probabilidades eligiendo selectivamente la mejor instrumentación y mejores sistemas de riego para limpiar el tercio apical del canal. He encontrado que la combinación de LightSpeedLSX y EndoVac ser la combinación más efectiva para la eliminación de desechos y bacterias en el canal. Cuando se utiliza en combinación con EndoVac LightSpeedLSX, Vasundhara y Prashant mostró que los canales eran del 99% y 99,5% libre de residuos en el nivel 1 mm y 3 mm respectivamente.14
En nuestra oficina, desinfección final del canal (después de desbridamiento con LightSpeedLSX y el riego con EndoVac) se consigue con un láser Er, Cr: YSGG con puntas radiales que disparan - pero eso es un tema para otro artículo
cASO
STUDYFigure 17 es la radiografía de pre-tratamiento de un caso (diente # 18) con diagnóstico de periodontitis apical crónica. Después de acceso, se utilizaron los archivos de mano para crear una trayectoria de planeo reproducible a WL seguido de corona-down quema para eliminar la curvatura del canal coronal (dentina restrictivo). instrumentación apical se inició con el tamaño # 20 LightSpeedLSX y siguió con tamaños más grandes LSX secuencialmente hasta que el tercio apical estaba totalmente preparado para la anchura de trabajo adecuada. La ampliación del canal más habría eliminado innecesariamente dentina sana y debilitado el diente. Los tamaños apicales finales fueron # 55 en cada conducto mesial y # 70 en el conducto distal
Los canales se llenaron de Resilon & registro.; (Sybron Endo, Orange, CA) usando la técnica de onda continua con HotTip (Discus Dental LLC) (Fig. 18) y rellena con Resilon caliente emitido por el HotShot (Discus Dental LLC) de la pistola (Fig. 19). Las figuras 20 y 21 muestran el postratamiento y doce años el mes radiografía de seguimiento.
desbridamiento CONCLUSIONEffective, el riego y la desinfección del conducto radicular son críticos para el éxito del tratamiento endodóntico. Un protocolo utilizando LightSpeedLSX instrumentación y EndoVac se ha presentado para mostrar cómo esto puede llevarse a cabo de forma segura. La utilización de este protocolo mejora la eliminación de bacterias y residuos por: ampliación del canal para el correcto WW para una mejor desbridamiento, asegurando que irrigante que alcanza al final del canal sin correr el riesgo de extrusión apical; restos asegurar es evacuado por completo del canal, y, por último, lo que facilita la ampliación del canal de modo que la desinfección con energía láser es posible longitud de trabajo completa.
En el clima actual dental con la alta tasa de retención de los implantes dentales, tengo encontraron que los dentistas han vuelto menos confianza en su capacidad para predecir los resultados de endodoncia. Por tanto, son más reacios a recomendar un tratamiento de endodoncia (repetir el tratamiento en particular) a sus pacientes. Esforcémonos para levantar la barra en endodoncia al siguiente nivel, ofreciendo tanto a los dentistas y los pacientes una opción segura y eficaz al decidir sobre un tratamiento alternativo plans.OH
Dr. Kolnick es en la práctica privada, limitada a la endodoncia, en White Plains y Mt. Kisco, Nueva York. En 2008, Endodoncia Avanzada de Westchester se convirtió en una de las primeras prácticas microendodontic asistida por láser en el país y recientemente incorporado CBCT en ambos de sus oficinas. El Dr. Kolnick era como un Profesor Asociado Clínico en Endodoncia en la Universidad de Columbia, un Asistir a Westchester Medical Center y profesor clínico asociado en Endodoncia en el New York Medical College. El Dr. Kolnick recibió un pequeño honorario de Discus Dental para escribir este artículo. E-mail:. [email protected] La salud oral da la bienvenida a este artículo original referencias1. Baugh D, Wallace J. El papel de la instrumentación apical en el tratamiento de conductos radiculares: una revisión de la literatura. J endod 2005; 31: 333 a 340,2. Allen F. Estudio in vivo de la limpieza apical. Odontología en general 2007; 449-456. 3. Siqueira et al. La evaluación histológica de la eficacia de cinco técnicas de instrumentación para la limpieza de la tercera apical de los conductos radiculares. J endod 1997; 23; 8; 499-502. 4. Versumer, Hulsman, Schafers. Un estudio comparativo de la preparación del conducto radicular utilizando el perfil y LightSpeed rotativos instrumentos de Ni-Ti. Int J endod 2002; 35, 37-46. 5. Peters OA, Schonenberger K, LAIB A. Efectos de las cuatro técnicas de preparación de Ni-Ti en geometery conducto radicular. Int J endod 2001; 34 (3): 221-230,6. Chow, TW. la eficacia mecánica de la irrigación del conducto radicular. J Endod 1983; 9; 475-479,7. Tay F, et al. El efecto de bloqueo de vapor en el desbridamiento del conducto radicular utilizando una aguja de ventilación lateral para la entrega de irrigación de presión positiva. J endod 2010; 36; 745-750. 8. L. Grossman irrigación de los conductos radiculares. J Am Dent Assoc 1943; 30; 1915 a 1917,9. Falk et al. La influencia del tamaño de la preparación sobre la eficacia mecánica de riego canal de raíz in vitro. J endod 2005; 31; 742 a 745,10. Brunson, et al. Efecto del tamaño de la preparación apical y la forma cónica en el volumen de irrigante entregado mediante el uso de sistema de riego por presión negativa. J endod 2010 Apr; 36; 4; 721 a 724,11. Neilsen BA, Baumgartner JC. Comparación del sistema EndoVac hacia aguja de irrigación de los canales radiculares. J endod 2007, 33: 5: 611 a 615,12. Desai, Himel V. comparativa de la inocuidad de diversos sistemas de riego INTRACANAL. J endod, abril de 2009, vol. 35: 4 545 - 549,13. Mehdipour, Kleier, Averbach. Anatomía de Accidentes de hipoclorito de sodio. Técnicas clínicas en endodoncia. Compendio de octubre de 2007.14. Vasundhara S., R. Prashanth B. Eficacia de sistema de riego para la remoción de escombros EndoVac apical en comparación con el convencional en los conductos radiculares preparados con LSX- Un estudio in vitro. Departamento de Odontología conservadora & amp; Endodoncia de la Facultad de Ciencias Dentales, Davangere. 2008 Enviado para su publicación.