El concepto de un espacio biológico fue mencionado por primera vez por Gargiulo, Wentz y Orban en un artículo de referencia en 1961.1 La comprensión de la biología del complejo dentogingival está siendo la clave para crear y mantener la estética ideales. En la Fig. 1,2 tres mediciones significativas se demuestran; un accesorio de 1 mm de tejido conjuntivo, una unión epitelial de 1 mm y un surco de 1 mm conocidos colectivamente como la anchura biológica (BW). Si violamos este espacio biológico durante los procedimientos de restauración, el cuerpo va a responder tratando de restablecer este complejo. Sin embargo a menos que haya una recesión ósea concomitante se producirá un error y una condición inflamatoria permanente resultará. La figura 2A es un ejemplo de cómo la mala gestión de este complejo puede dar lugar a enormes decepciones en tanto la estética y la salud periodontal. También podemos ver en las figuras 2B & amp; 2C cómo el margen de la restauración está dentro de un milímetro de la cresta ósea interproximately, y por lo tanto está sentado en esta zona delicada biológica, (violaciónes de anchura de paso más biológicos ocurren generalmente interproximately).
Por desgracia surge un problema adicional en se trata de determinar la distancia apropiada entre el margen de la restauración y la cresta ósea. El artículo de Gargiulo en 1961 se refiere a los números promedios solamente, es decir, la inserción conectiva 1 mm y 1 mm unión epitelial son números promedio. Cómo usar los números promedio servirán como una guía, pero el número promedio no funcionarán en cada situación.
Afortunadamente en 1994, Vacek3 repitió los estudios y presentó un documento sobre un rango de valores para la anchura biológica. Este rango fue tan baja como 1,2 mm en algunos individuos y tan alto como 4,8 mm en otros, destacando el hecho de que varía de persona a persona. La buena noticia es que es consistente de una región a otra dentro de un individuo. Esta información nos puede ayudar cuando se están gestionando las restauraciones mixtos complejos en diversas partes de la boca sin comprometer el periodonto y sin ensuciar "hacia arriba" la estética. Sin embargo, necesitamos un método para medir la anchura biológica
MÉTODO 1 -. Resonancia para BONE4,5
¿Qué significa hacer sonar hasta el hueso y medir la anchura biológica? Matemáticamente, la anchura biológica es la distancia entre el margen libre gingival y la cresta alveolar, menos la profundidad del surco (Fig. 1). Por ejemplo, si la distancia desde el margen gingival libre al hueso (resonancia para hueso) es de 5 mm y la profundidad del surco es de 2 mm, entonces la diferencia entre los dos es la anchura biológica, que en este caso sería de 3 mm y hay que respetar este número durante los procedimientos de restauración o procedimientos quirúrgicos.
Sin embargo, pueden surgir problemas cuando se trata de medir hasta el hueso o "sonar al hueso." en primer lugar este procedimiento requiere el uso de anestesia y una sonda quirúrgica. Esto no es un problema grave, pero puede ser un inconveniente para el paciente, especialmente si se encuentra todavía en la etapa de diagnóstico y no en la fase reparadora de tratamiento. En segundo lugar, la medición hasta el hueso (es decir, que suena al hueso) puede ser muy difícil. Es fácil deslizarse más allá de la cresta ósea marginal y errar en el cálculo. Sin embargo, este es un método muy eficaz para la medición de la anchura biológica. ¿Hay otra manera? Sí
MÉTODO 2 - MEDIR LA SULCUS
¿Cuál debe ser la profundidad del surco? ¿Cuál es su significado? El surco debe ser ni más ni menos de 1 mm del tercio medio facial. Interproximately, el surco debe medir entre 2,5 y 3,0 mm. Las variaciones de este le pone en riesgo de recesión, inflamación o grandes troneras gingivales (triángulos negros). ¿Por qué?
El surco es el último del complejo dentogingival a desarrollarse después de surgery.6 Una profundidad del surco de menos de 1 mm debe ser una señal de advertencia, indicativo de un desarrollo incompleto del complejo dentogingival que es un problema potencial siguiente La terapia periodontal. Cuando nos encontramos con esta situación, tratando de determinar la cantidad de tiempo que debe dedicarse para el desarrollo completo de este complejo es difícil y dependerá de cómo y cuando la cirugía se llevó a cabo. En la cirugía periodontal tradicional, los tejidos se colocan en la cresta alveolar, con poco o ningún espacio para la unión y el surco formation.7 En estas condiciones, el proceso de curación puede tomar hasta tres años6
Interferencia con este proceso de curación, por ejemplo por una restauración prematura, dará lugar a una violación anchura biológica y la inflamación que acompaña. En general se acepta hoy en día que el tejido marginal ser posicionado de 3 mm por encima de la cresta ósea durante la cirugía para acelerar la curación (suponiendo una anchura biológica de 3 mm) .8,9,10 Si el BW mide 4 mm, tendrían que ser posicionado de 4 mm de los tejidos desde la cresta alveolar. Este enfoque se basa en las alturas de fijación de tejido conectivo y epiteliales, así como la profundidad del surco. Generalmente de tres meses de curación es todo lo que se requiere después de este enfoque.
En raras ocasiones una violación ancho biológico puede auto correcta si hay recesión (la migración de los datos adjuntos de distancia desde el margen de la restauración), pero esto no es predecible y daría lugar a un margen irregular y poco estética gingival libre!
la conclusión es que sólo cuando hay al menos un milímetro de surco probable podemos estar seguros de que el accesorio ha madurado completamente y por lo tanto es seguro proceder con el tratamiento restaurador.
Por desgracia, hay ocasiones en las que se encontrará con una situación en la que hay más de 1 mm de profundidad del surco y que se enfrentan a un riesgo diferente, el riesgo de recesión. ¿Por qué? Los datos adjuntos pueden soportar fácilmente 1mm del tercio medio facial surco (interprox 3 mm.), Es posible que no admite 2 mm o más de depth.5 Si llevamos a cabo los procedimientos de restauración en caso de que haya más de 1 mm de profundidad del surco del tercio medio facial, existe el riesgo de de nuevo la contracción del tejido a la profundidad del surco de 1 mm dejando nuestros márgenes expuestos durante la cita de inserción. Sólo cuando hay una midfacial profundidad del surco de 1 mm, (interprox 3 mm.) Puede ser que confía en que el tejido se mantendrá estable y libre de riesgos de recesión. Recesión no puede progresar en el accesorio; DEBE TENER pérdida de hueso PRIMERO!
Podemos aprovechar esta información en un número de maneras diferentes. Por ejemplo, si estamos planeando una restauración y conocemos la profundidad del surco es más de 1 mm; una estrategia a considerar es si el caso puede beneficiarse estéticamente por el aumento de longitud de la corona. Si es así, una gingivectomía menor para establecer un surco de 1 mm mejorará la estética sino también prevenir la decepción debido a la recesión. Este tipo de alargamiento de corona (gingivectomía) puede llevarse a cabo durante la cita de restauración. Por otro lado, si las medidas de profundidad del surco más de 1 mm y si el aumento de longitud de la corona están contraindicados estéticamente, a continuación, otros modos de tratamiento, incluida la ortodoncia en combinación con la periodoncia pueden ser necesarios para obtener resultados ideales. EN POCAS PALABRAS ... La manera más fácil predecir la respuesta gingival Un planificada de restauración consiste en medir la profundidad del surco AMBOS ATM y interproximal!
¿Por qué es la profundidad del surco diferente interproximal? Está relacionado con la papila forma adecuada. Papilla suelen medir 4,5 mm de altura y se regenerará en tres años si removed.6 Tarnow ha demostrado que si la distancia desde el punto de contacto entre dos dientes a la cresta alveolar es de 5 mm o menos, la papila se llenará el hueco 100% de la tiempo.11 Choquet et al mostraron que esto es cierto para los implantes, así! 12 Recientemente Hae-Sung Cho et al examinaron los efectos de la distancia interproximal entre las raíces y la existencia de papila interdental según la distancia desde el punto de contacto con el CREST13 alveolar y encontró que el diente (raíz) de proximidad tiene un efecto directo sobre la presencia de papila.
¿de dónde viene este número mágico 5mm proceden de (es decir, ¿por qué 4.5mm papilas en alturas por encima del hueso). Como se dijo anteriormente, sabemos que hay en promedio un archivo adjunto de 1 mm de tejido conjuntivo, una unión epitelial de 1 mm, más de 1 mm de profundidad del surco lingual labial para un total de 3 mm. Entonces, ¿dónde la otra 1-2mm viene? El último de 1,5 mm es el factor de contacto interproximal que conduce a 2,5 a 3 mm de profundidad del surco interproximal. Este factor de contacto interproximal es debido al volumen predefinido de tejido papillas tener y el hecho de que este tejido puede ser empujado o comprimida en diferente shapes.14 Mediante la manipulación de las superficies interproximales de una restauración o de los dientes naturales que puedan influir en la forma de la papila , la profundidad del surco interproximal y la correspondiente tronera (figuras 3A & amp;. B). Esto es importante, ya que tiene importantes aplicaciones en odontología cotidiana.
Tenga en cuenta lo siguiente. En este caso la chapa anterior (Fig. 4) se tuvo especial cuidado en el manejo del complejo dentogingival para asegurarse de que no hay violaciónes ancho biológico, recesión o negro triángulos desarrollarían después de estar la restauración final. A medida que trabajamos a través de la cera de diagnóstico arriba, los provisorios y la tratamos, nos pareció que las restauraciones finales parecen tener una tronera abierta (triángulo negro) en el peor ubicación posible, entre los incisivos centrales? También parece ser la recesión en el Cupido izquierda. La pregunta ahora es ¿cómo administramos el triángulo negro y aparente recesión? La respuesta está en la profundidad del surco. Por lo tanto, la sonda del surco! ¿Por qué? Si la profundidad del surco interproximal es inferior a 3 mm se puede esperar que los tejidos a recuperarse de nuevo a esta altura por su cuenta. Si la profundidad del surco mide interproximal 3 mm o mayor, tal rebotes espontánea se debe esperar y un triángulo negro permanente resultará. En este caso, la profundidad del surco interproximal mide menos de 3 mm y se dejó que los tejidos a recuperarse de nuevo a su posición original y rellenar el hueco. La profundidad del surco del tercio medio facial del canino izquierdo mide cero en el intento y, por tanto, podemos esperar que la recesión se recupere de forma espontánea, así como los vuelve a desarrollar surco de 1 mm.
¿Por qué el triángulo negro y aparente recesión se desarrollan en el primer lugar ? Los tejidos fueron desplazadas hacia apical durante los procedimientos de hilo de retracción y se mantienen allí sin querer con la provisional. Esto sucede todo el tiempo durante los procedimientos de restauración de rutina. Mediante la medición de la profundidad del surco y tomando nota de que era menos de lo normal, podemos estar seguros de que el tejido se relajaba lo suficiente como para volver a establecer la profundidad del surco y contorno naturales y rellenar el hueco abierto de la central y la aparente recesión del canino (figuras . 4A-H).
En el siguiente caso (Figs. 5A-F) frontales cuatro dientes del paciente debían ser chapados pero primero querían corregir los niveles gingivales desiguales. En concreto, preferiríamos que el margen gingival libre del diente # 12 se posiciona de 1,5 mm apical a caer en línea con los márgenes gingivales libres de los dientes anteriores adyacentes
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¿Cómo podemos determinar si se trata de una simple o una gingivectomía procedimiento de colgajo quirúrgico que requiera la eliminación de hueso? La respuesta está en la profundidad del surco. Así sondear el surco! ¿Por qué? Si las sondas del surco de más de 1 mm del tercio medio facial (tendría que ser de aprox. 2,5 mm en total) sólo podemos recortar el exceso de tejido con un bisturí y continuar con el tratamiento restaurador. Por otro lado, si las medidas surco midfacially sólo 1 mm, una gingivectomía se corta en la unión y en última instancia conducir a una violación del ancho biológico. En este caso particular, el surco mide sólo 1 mm midfacially y por lo tanto estaba contraindicada un procedimiento simple y gingivectomia era necesario un procedimiento de la aleta con la suficiente eliminación de hueso (1,5 mm) para acomodar el archivo adjunto y una profundidad del surco de 1 mm a la altura del margen gingival libre deseado. Además, dónde colocar los contactos y donde la papila último termina puede ser se calcula fácilmente. Esto se completó muy predecible sin necesidad de crear un producto biológico violación ancho, recesión o triángulos negros (Fig. 5F).
Podemos hacer uso de esta información de otras maneras. Considere este caso final. El paciente en la Fig. 6A se acercaba al final del tratamiento de ortodoncia y se preocupa por los triángulos negros resultantes. Una opción que se ofrece a ella por su ortodoncista asistir era deband y tratar de restablecer la distancia las troneras gingivales abiertas. Pero es esto posible? Considere lo que el surgimiento desde el punto del diente del tercio medio facial hasta el punto de la papila del tercio medio facial sería y lo que la restauración resultante tendría que parecerse a lograr esto. El resultado habría sido una muy sesgada, sobre la restauración contorneada, grande y poco estético. Por otra parte, ¿cuál sería el precio de este tratamiento biológico será? ¿Hay alguna otra alternativa? ¿Por dónde empezamos?
La pregunta que hay que preguntarse es si esto es un problema de la papila o un problema de la forma del diente? Vamos a empezar por la medición del surco. ¿Por qué? Una vez más, sabemos que en circunstancias normales, la unión puede soportar 3 mm de surco interproximal con la forma apropiada interproximal de los dientes y de contacto (ref. Tarnow y Choquet10,11). ¿Y si medimos el surco interproximal y encontrar a ser inferior a 3 mm? Tenga en cuenta que las grandes troneras abiertas actúan como diastemas (sin interprox. Factor de contacto) y, por tanto, debemos esperar menos de 3 mm de surco interproximal. De hecho deberíamos esperar algo más cerca del surco bucal o lingual profundidad, (es decir, 1 mm). En las Figs. 6B & amp; C vemos que ambos lados miden aproximadamente 1,5 mm interproximately. Esto es significativo porque sabemos que podemos esperar hasta 3 mm interproximately apretando la papila entre los contactos. De hecho, si hacemos los cálculos derecha podemos averiguar exactamente la cantidad de extracción que se necesita y dónde colocar la nueva altura del contorno para corregir este "triángulo negro."
Para hacerlo, mida 3 mm desde la base del surco para determinar dónde la papila idealmente debería ser. Entonces entender el punto de contacto de cada diente debe ser también en este nivel. Por lo tanto crear una nueva altura del contorno interproximal en este nivel de 3 mm. A continuación, dar instrucciones al ortodoncista para seguir apretar los dientes y la papila seguirá. La condición de todo esto es que tenemos suficiente separación de raíz entre los dientes y el resalte para dar cabida a los movimientos. También tenemos que estar seguros de que no existe ningún factor de Bolton o se crea durante la extracción (es decir, los dientes que son demasiado pequeños para el arco dado).
Vamos a hacer esto una aspillera a la vez empezando por las centrales a controlar estos movimientos (Fig. 6D). Ahora, después de un tratamiento más activa los triángulos negros resultantes están empezando a reducir (Fig. 6E), pero no hemos terminado. Continuamos el proceso de mejorar las centrales y el lateral derecho (figuras 6F & amp;. G). Estamos empezando a ver el cierre completo de estas troneras (figuras 6 H & amp;. I). Repetimos este proceso para el lado izquierdo (figuras 6J & amp;. K). Observe el espacio que se abre entre el lateral y los caninos (Fig. 6 l). Continuamos el proceso hasta que todos los triángulos negros están cerrados (figuras 6 M, N & amp;. O). Caso de que se complete sin restauraciones, no hay triángulos negros, y ningún tipo de mantenimiento (Fig. 6P).
La clave para manejar todos estos casos era una comprensión de la dentogingival complejo y el uso de la profundidad del surco para predecir el la respuesta gingival.
en un artículo de seguimiento, vamos a construir sobre estos conceptos para lograr la estética ideales en las situaciones más complejas.
Agradecimientos
gracias al Dr. Angelos Metaxas para la ortodoncia suministrados en el último caso. Toda la cirugía reparadora y trabajo realizado por el Dr. Domenic Belcastro.
Dr. Belcastro es un consultor que contribuye a la estética de Oral Health Journal.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original
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Referencias
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