Resumen Antecedentes
Estudios anteriores han sugerido que los niños con fisuras orales pueden tener niveles mayores prevalencia de caries en comparación con los controles no hendido, pero la importancia relativa de los posibles factores de riesgo no está clara. El objetivo de este estudio fue comparar los perfiles de riesgo de caries en un grupo de labio y /o paladar hendido (CL (P)) Los niños con los controles no hendido en la misma edad utilizando un modelo de evaluación de riesgo de caries informatizada.
Métodos Francia El grupo de estudio consistió en 133 niños con CL (P) (77 sujetos con edades entre 5 y 56 años de edad 10 años) y 297 controles no hendidas (133 edades comprendidas entre los 5 años y 164 mayores de 10 años). Se utilizó un cuestionario para recoger datos relativos a las rutinas de higiene bucal, hábitos alimenticios del niño y la exposición al fluoruro. La higiene oral se evaluó mediante el índice de placa de Quigley-Hein y la prevalencia de la caries y la frecuencia se puntuó de acuerdo al Sistema de Evaluación Internacional de detección de caries y. Dichas muestras fueron analizadas por estreptococos mutans, lactobacilos, capacidad de amortiguación y la tasa de secreción. Los factores de riesgo y los perfiles de riesgo se compararon entre los grupos con ayuda de Cariogram y el riesgo estimado de futuras caries se clasificó como "alto" o "bajo".
: Resultados de la Infancia con CL (P) (todo el estudio grupo) fueron significativas en el recuento de lactobacilos salivales (p Hotel & lt; 0,05) y se muestran menos buena higiene oral (p Hotel & lt; 0,05). Más niños de 10 años de edad en el grupo CL (P) tenían tasa de secreción baja, pero esta diferencia no fue significativa. La probabilidad media para evitar la caries fue del 59 y al 67% pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. Las probabilidades de ser categorizado con alto riesgo de caries en el grupo CL (P) fue significativamente elevado (OR = 1,89
; IC del 95% = 1,25-2,86
). En ambos grupos, los niños en la categoría de alto riesgo tenían una experiencia de caries mayor que aquellos con bajo riesgo.
Conclusión
niños con CL (P) está representada aumentado las probabilidades de ser categorizado a altas riesgo de caries con una alteración de la higiene bucal y elevado lactobacilos salivales cuenta factores como más influyentes. Los resultados sugieren que un modelo de evaluación de riesgo de caries se debe aplicar en la atención (P) CL rutina como base para la toma de decisiones clínicas y la aplicación de la prevención de caries primaria y secundaria.
Palabras clave
del labio leporino paladar hendido Hendido de labio y /o paladar riesgo de caries Antecedentes Cariogram niños
labio y /o paladar (CL (P)) es la deformidad craneofacial congénita más común hendido, que afecta a casi dos de cada 1.000 recién nacidos en Suecia [1]. La asociación entre la CL (P) y la caries dental en niños no está totalmente claro, pero una serie de estudios más altos indican una prevalencia de caries en los niños con diferentes hendiduras orales en comparación con los controles no hendido [2-6]. Varios factores pueden contribuir a esta mayor susceptibilidad tales como deterioro de la higiene oral [2, 5, 7, 8], hipoplasia del esmalte [9, 10] y la colonización temprana de caries asociados microorganismos [11]. Por otra parte, los padres de los niños con CL (P) tienden a excederse a los niños y les ofrecen comida y aperitivos que contiene sacarosa como compensación por su estado de salud [12, 13]. El tiempo de aclaramiento oral prolongada en niños con fisuras orales también pueden contribuir a un ambiente cariogénico [14]. El papel y la importancia relativa de los factores de riesgo potenciales sin embargo, no están claras. El software de evaluación de riesgo de caries Cariogram ofrece un modelo basado en el algoritmo incorporado en diez factores de riesgo de caries diferentes para estimar el impacto relativo de los factores de riesgo comunes y calcular la probabilidad de evitar la caries en un futuro próximo [15]. El modelo ha sido previamente validado como útil en niños en edad escolar [16, 17] y muestra una alta sensibilidad para el desarrollo de caries en los niños en edad preescolar [18]. El objetivo del presente estudio fue, por tanto, aplicar el modelo Cariogram en el grupo de 5 y 10 años de edad, los niños con CL (P) para dar a conocer el riesgo de caries. La hipótesis nula es que el riesgo no sería diferente de la de los niños de la misma edad sin CL (P).
Métodos comentario El proyecto fue aprobado por el comité de ética regional en Linköping (DNR 2011 /252-31 y . dnr 2012 /304-32)
Los grupos de estudio
CL (P) grupo CD - Todos los niños de 5 y 10- viejos año- nacidos con cualquier tipo de labio leporino /paladar y asistir a dos o hendidura regional centros de Suecia (Linköping y Göteborg), fueron elegibles para el estudio. Los guardianes y sus hijos fueron informados sobre el estudio realizado por correo o cuando se visita el centro hendido. No respondedores se re-estableció contacto por correo electrónico y /o por teléfono 2-4 semanas después de la primera información. En total, 258 niños fueron invitados y 139 niños (54%) fueron examinados clínicamente después de consentimiento informado. Las razones de la deserción fueron i)
ninguna respuesta a la invitación (n = 82
), ii)
se negó a dar su consentimiento (n = 35
), y iii)
ninguna cooperación (n
= 2). De los 139 niños examinados, un niño tenía la Pierre secuencia de Robin diagnosticar, dos tenían /hiperactividad y déficit de atención, dos tenían autismo, dieciséis eran asmáticos, dos problemas cardíacos tenido, uno tenía la nutrición enteral, y uno tenía síndrome de estrés postraumático.
grupo de control de CD - 5- y 10- de edad los niños nacidos año- sin ningún tipo de fisura oral fueron seleccionados al azar de seis clínicas dentales de servicios públicos diferentes, situados en las mismas regiones geográficas y con las mismas características sociodemográficas como los niños con CL (P). El examen dental fue programado con la visita de recordatorio dental regular en las clínicas y los padres de acuerdo en que sus hijos participaron en el estudio. En total, se examinaron 313 niños no hendido. En este grupo, dos niños tenían por déficit de atención /hiperactividad, uno tenía autismo, veintidós habían dado el asma diagnosticar, cinco tenían problemas cardíacos, tres tenían las epilepsias y uno tenía diabetes. Los padres dieron su consentimiento por escrito, antes del examen, para la participación de sus hijos en el estudio.
En el momento del examen, 6 niños en el grupo CL (P) y 13 niños en el grupo de control no cooperaron con la recogida de saliva . Además, los padres de 3 niños en el grupo de control no fueron capaces de completar el cuestionario debido a problemas de idioma. Por lo tanto, el material final para el procesamiento Cariogram consistió en 133 niños con CL (P) y 297 niños no hendidura en las mismas edades, como se detalla en la Fig. 1. Fig. 1 Diagrama de flujo de la inclusión y la deserción. Grupo 1; 5 años de edad y el grupo 2; niños de 10 año-
El examen clínico
En primer lugar, se pidió a los niños y sus custodios que rellenar un cuestionario elaborado para este estudio en relación con las rutinas de higiene bucal, hábitos dietéticos y la exposición al fluoruro . Los exámenes clínicos se llevaron a cabo por uno de los dos dentistas pediátricos con experiencia en un entorno dental totalmente equipada. La cantidad de placa en las superficies bucal y lingual de los dientes, en el primer y cuarto cuadrantes se obtuvo después de la tinción con eritrosina de acuerdo con la placa Quigley-Hein modificado Index (QH) [19, 20]. Antes del examen de caries, se llevó a cabo un diente mecánica profesional de limpieza con una copa de goma y pasta profiláctica. el registro de caries se hicieron según el Sistema de Evaluación (ICDAS-II) [21] La detección de caries Internacional y. No se tomaron radiografías y un molar de sellador de fisuras se registró como sonido. Antes del inicio del estudio, los examinadores se calibraron usando los criterios ICDAS-II y los registros fueron validados a través de un nuevo examen de 15 niños en el plazo de un mes. El acuerdo intra e inter-examinador produjo un índice de consenso positivo 0,75 (examinador 1), 0,92 (examinador 2) y 0,97, respectivamente. Los valores correspondientes para un consenso negativo fueron 0,99 (examinador 1), 1,00 (examinador 2) y 1,00.
Las pruebas de saliva
toda la saliva estimulada con parafina se recogieron en relación con el examen clínico. Los padres fueron instruidos de que su hijo debe abstenerse de comer, beber o cepillarse los dientes al menos 2 horas antes de la visita al dentista. El muestreo se interrumpe cuando se recogieron 3,5 ml de saliva o cuando el niño se negó a colaborar más. La tasa de secreción se estimó en mililitros por minuto. la capacidad de amortiguación (Dentobuff® de Gaza), estreptococos mutans (SM mutans Dentocult®-Strip) y lactobacilos (Dentocult®LB) cuenta con las pruebas se estimaron por el lado de la silla comerciales adquiridos de Orion Diagnostica, Espoo, Finlandia. Todas las pruebas se manejan de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Se evaluó perfil de riesgo y la categoría de riesgo de Francia El riesgo de caries con un software basado en el algoritmo, el Cariogram [22]. Los datos obtenidos a partir de la exploración clínica, se introdujeron los cuestionarios y las pruebas salivales de cada niño en el programa informático para calcular un sector gráfico que indica la "oportunidad de evitar la caries en el futuro". El "juicio clínico" se estableció como 1 y se utilizó el modo estándar para el país /zona y grupo. Sin embargo, ya que el modelo se construyó originalmente para los adultos, las puntuaciones clínicas se modificaron para adaptarse a los presentes grupos de edad. La experiencia de caries anterior, incluyendo las lesiones iniciales, se obtuvo 1 si la caries libre, la puntuación de 2 para dmfs /DMFs 1-2, y la puntuación de 3 en el caso de ≥ 3 dmfs /CPOS. En cuanto a las enfermedades generales, los niños médicamente comprometidos (CL (P), el asma, las enfermedades del corazón, la obesidad, la diabetes, por déficit de atención /hiperactividad y el autismo) fueron anotados 1 y 2 se utilizó la puntuación cuando dos o más enfermedades relacionadas estaban presentes. cantidad de placa se marcó 0 cuando QH fue 0-1, la puntuación de 1 para QH 1.1-2, la puntuación de 2 para QH 2,1-3,5 y la puntuación de 3 para QH 3,51-5. En el grupo de edad más joven, la "tasa de secreción salival" variable se omite debido a la dificultad para determinar adecuadamente la tasa de secreción de saliva. En el grupo de mayor edad, la tasa de secreción de saliva se marcó 0 cuando la tasa de secreción fue de más de 0,5 ml /min, la puntuación de 1 a 0,49 hasta 0,25 ml /min y la puntuación de 2 cuando por debajo de 0.25 ml /min. Todos los demás factores se manejan de acuerdo con el manual de Cariogram. El programa presenta un diagrama de sectores con cinco sectores en los que las "circunstancias" se basan en la experiencia de caries y enfermedades relacionadas, "bacteria" se basa en la cantidad de placa y estreptococos mutans, la "susceptibilidad" en la exposición al fluoruro, la secreción de saliva y la capacidad tampón de la saliva, mientras que la "dieta" se basa en el contenido de la dieta, la frecuencia de la dieta y la cantidad de lactobacilos. El quinto sector simboliza la "oportunidad de evitar la caries" en un futuro próximo. En este estudio, se utilizaron sólo dos categorías de riesgo; "Alta" = 0-60% de posibilidades de evitar la caries, y "baja" = 61-100% de posibilidades de evitar la caries en un futuro próximo.
Métodos estadísticos MyBestPlay Todos los datos se procesaron con el software de IBM SPSS (versión 20, Chicago, IL, EE.UU.). Se utilizó estadística descriptiva para resumir los perfiles de riesgo de caries, las categorías de riesgo y la frecuencia de caries. La diferencia en las variables de riesgo se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson mientras que los datos de caries fueron sometidos a prueba no paramétrica de Mann-Whitney, debido a la distribución asimétrica. La diferencia entre los perfiles de riesgo se analizaron mediante la prueba de Mantel Haenszel Cochrane-. El nivel de significación estadística se fijó en 5% (p Hotel & lt; 0,05).
Resultados
la distribución de las variables de riesgo de caries se muestran en la Tabla 1. Los niños con CL (P) (todo el estudio grupo) albergaba significativamente más altos recuentos de lactobacilos salivales (p Hotel & lt; 0,05) y se muestran menos buena higiene oral (p Hotel & lt; 0,05). Más niños en el grupo CL (P) tenían tasa de secreción baja, pero esta diferencia no fue significativa. Los sectores medios Cariogram para niños con y sin CL (P) en los diferentes grupos de edad se presentan en la Tabla 2. La probabilidad media estimada para evitar la caries osciló entre 59 y 67%, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. Sin embargo, como se ve en la Tabla 3, las probabilidades de ser categorizados con alto riesgo de caries en el grupo CL (P) fue significativamente elevado (OR = 1,89
; IC del 95% = 1,25-2,86
). La experiencia de caries en las altas y bajas categorías de riesgo se resume en la Tabla 4. No hubo una clara tendencia al aumento de las puntuaciones de caries en el grupo de alto riesgo, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa para la hendidura children.Table 1 Distribución de las variables de riesgo Cariogram expresada como porcentaje en ambas edades grupos en
CL (P) guía empresas de control
p-valor
baja
Medio
alta
bajo
Medio
alta
mutans streptococci
75
21
4
83
15
2
NS
Lactobacilli
81
17
2
91
6
3
0.001
Buffering capacidad
7
29
64
11
37
52
NS
placa higiene oral /
45
51
4
57
42
1
0,02
frecuencia de consumo
Perfil - 84
16
1
79
20
NS
exposición a fluoruro
Perfil - 71
29
1
74
25
NS
tasa de secreción de saliva
12
12
76
4
14
82
NS
método estadístico: Pearson prueba de ji cuadrado
recuentos de estreptococos mutans como: B & lt; 105 UFC; Medio = 105- & lt; 106 CFU; Alta = ≥106 UFC
el recuento de Lactobacilos: Bajo = ≤104 CFU; Medio = 105 UFC; Alta = ≥106 UFC capacidad
Buffer (pH final): B = azul; Medio = verde; Alta = amarillo
La higiene bucal: B, QH 0,0-2,0; Medio = QH 02.01 a 03.04; Alta = QH 3,5-5,0
frecuencia de consumo como: B ≤4 por día; Medio = 5-6 por día, alta = ≥7 por día
fluoruro de exposición: B, utilizado sin flúor; Medio = se utiliza pasta dental con flúor; Alta = suplementos de flúor se utilizan en combinación con pasta dental con fluoruro
tasa de secreción de saliva (sólo para los niños de 10 años de edad): Baja = & lt; 0,25 ml /min; Medio = 0.25-0.49 ml /min; Alta = & gt; 0,5 ml /min
NS ninguna diferencia estadísticamente significativa sobre Table 2 Los sectores Cariogram para dos grupos de edad de niños con y sin CL (P). Los valores de la tabla significan denotan por ciento (SD)
5 años de edad
10 años de edad
CL (P) n
= 77
control
n = 133
CL (P) n = 56
de control n = 164
oportunidad de evitar la caries
59 (14) guía empresas 61 (12) guía empresas 63 (21) guía empresas 67 (17)
dieta
11 (5)
12 (5)
11 (6) guía empresas 10 (6)
bacterias
10 (6) guía empresas 9 (5)
10 (7) guía empresas 8 (7)
Susceptibilidad
13 (5)
15 (6) guía empresas 10 (10) guía empresas 10 (7)
Circunstancias
7 (2)
4 (2) guía empresas 7 (3)
5 (3)
Tabla 3 Distribución de los niños con un aumento de riesgo de caries en comparación con un riesgo bajo de los dos grupos evaluados con el modelo Cariogram. Los valores indican el número de sujetos
Grupos en
n
Riska
bajo riskb
O
95% Cl
5 años de edad
CL (P)
77
46
31
1.65
0,94-2,91
controles no hendido
133
63
70
10 años de edad
CL (P)
56
25
31
1,89
1,01-3,53
controles no hendido
164
49
115
total material
CL (P)
133
71
62
1,89
1,25-2,86
controles no hendido
297
112
185
a0-60% de posibilidades de evitar la caries
oportunidad b61-100% para evitar la caries sobre Table 4 frecuencia de caries (media y dE) en relación a la categoría de riesgo. d /D = cariado, m /M = superficies perdidas; un canino o incisivo primario anterior se extrae debido a la caries se cuenta como dos superficies cariados y un molar primario se cuenta como tres, f /F superficies llenas, s /S = superficie de los dientes. Las lesiones de caries se organizaron como "inicial" (ICDAS 1-2), "moderado" (ICDAS 3-4) y "amplia" (ICDAS 5-6) Barcelona Grupos
Riska
baja riskb
5 años de edad
niños con CL (P)
dmfs 1-6 (SD) guía empresas 1.4 (2.9)
0,9 (2,1)
dmfs 3-6 (SD)
1.2 (2.5)
0,8 (2,1)
controles no hendido
dmfs 1-6 (SD) guía empresas 1.2 (3.5)
0,6 (2,5)
dmfs 3-6 (SD) guía empresas 1.0 (3.0)
0,5 (1,8)
10 años de edad
niños con CL (P)
dmfs 1-6 + 1-6 CPOS (SD)
1,8 (2,5) guía empresas 1.2 (1.8)
dmfs 3-6 + 3-6 CPOS (SD) guía empresas 1.6 (2.3) guía empresas 1.1 (1.8) no
controles -cleft
dmfs 1-6 + 1-6 CPOS
3,5 (4,5) guía empresas 1.0 (2.3)
dmfs 3-6 + 3-6 CPOS
3.2 (4.1)
0,9 (2,2)
a0-60 % de probabilidad de evitar la caries
oportunidad b61-100% para evitar la caries
Discusión
a lo mejor de nuestro conocimiento, este es el primer estudio para aplicar el Cariogram caries modelo de evaluación de riesgos para los niños con CL (P) . En el manual original, cinco categorías de riesgo se defendieron, pero en el contexto clínico-práctica, hay dos categorías de riesgo y de bajo riesgo frente a un cierto riesgo, son pertinentes para la toma de decisiones clínicas y la prevención centrada en el paciente. Esta fue la razón de fusionar los originales categorías moderado, alto y muy alto y compararlas con las categorías de bajo y muy bajo riesgo, suponiendo que preventiva "sobretratamiento" es algo más aceptable que descuidar el cuidado preventivo profesional para los que tienen una verdadera necesidad . La modificación de las puntuaciones introducidos en el programa fue hecho para que coincida con los grupos de edad y los niños que viven en Suecia y puede que no sea importante o aplicarse en otros lugares. Por ejemplo, de acuerdo con una encuesta nacional, el 60% de los 12 años de edad, los niños estaban libres de caries (CPOS = 0) [23]. Por lo tanto, también las lesiones del esmalte primeros fueron considerados en el algoritmo de "historia pasada caries" en nuestro estudio que estaba en contraste con el manual. Por otra parte, la tasa de secreción de saliva estimulada no se incluyó en los Cariograms del grupo de edad más joven. Muchos de los niños de 5 años de edad dudaron en cooperar con el procedimiento de recogida y tasas de secreción obtenidos fueron más a menudo considerados no fiables. Por otro lado, la verdadera hiposalivación es relativamente poco común entre los niños en edad preescolar [24] por lo que su influencia en Cariogram final fue probablemente limitado. Por otra parte, un estudio anterior utilizando Cariogram en escolares han demostrado una buena validez pesar de las tasas de secreción de saliva omitidos [25]. Los niños de 10 años de edad más fácil seguir las instrucciones para masticar y escupir y el punto de corte para la secreción de saliva normal se establece en 0,5 ml /min según lo sugerido por Sreebny de 2000 [26]. Además, todos los niños que viven en Suecia con CL (P) y sin CL (P) se les da el tratamiento médico y dental gratuita.
Las principales conclusiones de este estudio fueron que una proporción significativamente mayor de CL (P) los niños mostraron un aumento de riesgo de caries y las variables de antecedentes que diferían entre los grupos eran de higiene y salivales recuentos de lactobacilos orales. Por lo tanto, se rechazó la hipótesis nula. El hecho de que la higiene oral puede verse en peligro y deficientes en CL (P) -Niños ha sugerido en muchos estudios anteriores [2, 5, 8]. Esto puede ser una consecuencia del miedo de cepillado alrededor de la zona de hendidura, la anatomía de la hendidura o una pérdida de elasticidad del labio reparada quirúrgicamente [2]. Otras razones pueden ser restringidos de acceso para el cepillado dental y la limpieza natural, ya que el espacio arco dental limitada atribuye al maxilar subdesarrollado y mayor incidencia de dientes supernumerarios causa la mala alineación de los dientes [12]. También hay informes anteriores de que los niveles de bacterias asociadas a la caries pueden ser elevados en los niños hendidura oral [11, 14]. No hemos podido encontrar aumentaron el número de estreptococos mutans en los niños CL (P), pero más niños con CL (P) que se muestran los recuentos de alta y media de lactobacilos salivales que los niños en los grupos de control. La razón de esto no está clara, pero los movimientos alterada de tejidos blandos circumoral en niños con hendiduras [27] se puede prolongar el tiempo de aclaramiento oral y favorecer el crecimiento de bacterias acidúricas [14]. Por lo tanto, nuevos estudios sobre la función orofacial en niños con hendiduras pueden ser de interés. Por otra parte, las lesiones de caries no tratadas y abiertas están asociados con un aumento de los recuentos de lactobacilos [28]. La frecuente aparición de defectos en el esmalte (hipoplasia y hypomineralisation) en este material CL (P) [6] también puede actuar como sitios de retención para la placa y puede contribuir a los recuentos elevados de lactobacilos salival. Sin embargo, en el modelo Cariogram, se introducen los recuentos de lactobacilos para reflejar la "cantidad de azúcar" en la dieta, pero, por desgracia, no teníamos información detallada sobre los hábitos dietéticos en los actuales grupos de estudio.
Un número considerable de los niños en el material presente tenido enfermedades crónicas que pueden influir en el riesgo de caries como el asma [29], enfermedad cardíaca congénita [30], la obesidad [31], [32] la diabetes y el trastorno de hiperactividad con déficit de atención y autismo [33-35]. Aunque la proporción de niños afectados fue ligeramente superior en el grupo de CL (P) (19%) que en el grupo control (19 vs. 12%; NS), esto no podría explicar plenamente las diferencias en el riesgo de caries entre los grupos. Los hallazgos del presente estudio refuerzan la hipótesis de que los niños con CL (P) pueden ser considerados como pacientes de riesgo de caries a nivel de grupo, pero se requiere una evaluación del riesgo individual para adaptar y orientar la necesidad de adoptar medidas preventivas. Por lo tanto, la Cariogram, o cualquier otro modelo de evaluación de riesgos estructurado, deben ser incluidos en la caja de herramientas del equipo multi-profesional involucrado en la atención integral de los niños CL (P). No obstante, cabe destacar que este estudio no tenía como objetivo validar la Cariogram en CL niños (P). Para ello, se requiere un diseño longitudinal con exámenes de seguimiento.
Conclusión
Los presentes hallazgos demostraron que 5 y 10 años de edad, los niños con CL (P) que aparece más a menudo el riesgo de caries que los controles emparejados por edad . Los determinantes significativos en el modelo Cariogram fueron perjudicados higiene oral y el recuento de lactobacilos salivales elevadas. Los resultados sugieren que un modelo de evaluación objetiva de los riesgos y la caries estructurados se debe aplicar en la atención (P) CL como base para la toma de decisiones clínicas y la aplicación individual de las medidas preventivas de caries.
Abreviaciones
CL (P):
labio y paladar o
QH-Índice hendido:
Modificado Quigley-Hein Índice
ICDAS- II:
Sistema de Evaluación Internacional de detección de caries y
QH:
Índice Modificado de placa de Quigley-Hein
FORSS:
Consejo de Investigación médica del sudeste de Suecia
Futurum:
Academia de Salud y Consejo del Condado de Jönköping Cuidado
Declaraciones
Agradecimientos Francia El autores desean agradecer a la doctora Anna-Karin Nilsson para la realización de exámenes clínicos hábiles. Este estudio fue apoyado por becas de FORSS - Consejo de Investigación Médica del sudeste de Suecia, Futurum, -. Academia de Salud y Cuidado del Consejo del Condado de Jönköping, La Asociación Dental de Suecia y la Sociedad Sueca de Odontología Pediátrica
Conflicto de intereses Los autores
declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
ALS examinado la mayoría de los niños examinados y preparó el primer borrador del manuscrito. ST hizo importantes contribuciones al análisis de datos y ayudó en la preparación del manuscrito. contribuciones sustanciales a la concepción y el diseño del estudio fueron hechas por la ELA, CU, AM y ST. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
