Resumen Antecedentes
Francia El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar la supervivencia de los implantes dentales colocados después de la cirugía ablativa, en pacientes . afectados por cáncer oral tratada con o sin radioterapia
Métodos
Se recogieron datos de 34 sujetos (22 mujeres y 12 varones; edad media: 51 ± 19) con tumores orales malignos que habían sido tratados con cirugía ablativa y recibió la rehabilitación de implantes dentales entre 2007 y 2012. La radioterapia postoperatoria (menos de 50 Gy) fue entregado antes de la colocación de implantes en 12 pacientes. Se colocaron un total de 144 implantes de titanio, con un intervalo mínimo de 12 meses, en el hueso residual irradiado y no irradiado.
Resultados
la pérdida del implante fue dependiente de la posición y la ubicación de los implantes (P = 0.05- 0.1). Por otra parte, la supervivencia del implante depende de si el paciente había recibido radioterapia. Este resultado fue estadísticamente muy significativa (P & lt; 0,01). Si el implante se cargó otra es altamente significativa (P & lt; 0,01) la supervivencia factor determinante. Hemos observado resultados significativamente mejores cuando el implante no se ha cargado hasta por lo menos 6 meses después de la colocación.
Conclusiones
Aunque el diseño retrospectivo de este estudio podría verse afectada por la selección y sesgos de información, llegamos a la conclusión de que un protocolo de carga diferida se dará la mejor oportunidad de la osteointegración del implante, la estabilidad y, en última instancia, la rehabilitación dental eficaz.
Palabras clave
Antecedentes los implantes dentales osteointegración Radiación
cáncer de cabeza y cuello es el cáncer más común en todo el mundo con una incidencia global estimada de 500.000 nuevos casos al año, tres cuartas partes de los cuales están en países subdesarrollados. La gran mayoría (aproximadamente 90%) de los cánceres de cabeza y cuello son carcinomas de células escamosas [1]. De acuerdo con una reciente revisión, en los Estados Unidos la tasa de supervivencia a 5 años del cáncer de cabeza y cuello es del 57% [2]. Los pacientes con cáncer oral se tratan comúnmente por una combinación de radioterapia y la cirugía ablativa. Después de la cirugía del cáncer de radicales, la rehabilitación oral de un paciente es un procedimiento exigente. Después de la radiación y la resección quirúrgica, la mayoría de los pacientes sufren de defectos de tejidos blandos y duros que resulta en discapacidad funcional y deformidad estética [3]. rehabilitación dental que usa prótesis convencionales puede verse comprometida o excluida por cambios desfavorables en la anatomía bucal y la radioterapia puede producir mucositis, xerostomía y la interrupción de los procesos de cicatrización ósea [3]. En esta situación, los implantes dentales pueden resultar potencialmente en una rehabilitación oral más eficaz en términos de la masticación, la estética y la función del habla. Sin embargo, incluso el tratamiento de implantes en pacientes con cáncer oral es un reto debido a que el hueso en el que se colocan los implantes dentales ha sido a menudo en el campo de la irradiación, o está injertado. Implante aumenta de fallo cuando se colocan en el hueso irradiado [3], en parte debido a la radioterapia puede dar lugar a fibrosis progresiva de los vasos y el tejido blando, dando lugar a capacidad de cicatrización disminuida. En adición radiaciones impide la oseointegración de los implantes mediante la reducción de la vascularización del hueso, expresa clínicamente como osteorradionecrosis. La interacción entre la radiación y el tejido ionizante produce daños en el hueso, el periostio, y el tejido conectivo de la mucosa y el endotelio de los vasos, que en etapas posteriores conduce a la hipoxia, hipocelularidad y hipovascularización en los tejidos afectados, y la pérdida de resistencia contra infección y trauma [4, 5]. dehiscencia de tejidos y osteorradionecrosis pueden ocurrir, ya menudo conduce a la pérdida del implante. tratamiento de implantes de los pacientes irradiados depende de cuestiones tales como el momento de la colocación del implante en relación con la terapia de radiación, el sitio anatómico seleccionado para la colocación del implante, la dosis de radiación en ese sitio y el consiguiente riesgo de osteoradionecrosis [6, 7]. El objetivo del presente estudio, se evalúa la supervivencia de los implantes dentales en pacientes afectados por cáncer oral, tratados con cirugía y radioterapia.
Métodos
Este estudio se realizó como un estudio retrospectivo en el Departamento de Ciencia oral y maxilofacial , Universidad de Roma La Sapienza. Los datos fueron recogidos por un período entre 2007 y 2012. En el estudio participaron 34 sujetos (22 mujeres y 12 varones) con tumores orales malignos (22 en la mandíbula /piso de la boca, 12 en el maxilar superior) que se sometieron a la rehabilitación con implantes dentales. Los pacientes habían sido sometidos a cirugía ablativa con o sin radioterapia adyuvante. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad "Sapienza" de Roma (Ref. N ° 3452). Todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito al procedimiento médico y quirúrgico y al uso de los datos en esta investigación. La edad media de los pacientes en el momento de la cirugía fue de 51 ± 19 años. Se excluyeron los pacientes con ciertas enfermedades sistémicas (diabetes mellitus no controlada) y los fumadores [8]. El tumor más frecuente diagnosticado fue el carcinoma de células escamosas (n = 16). Otros tipos de tumores fueron: ameloblastoma (n = 6); osteosarcoma (n = 4); adenoma pleomórfico (n = 4); displasia fibrosa (n = 2); y angiofibroma nasofaríngeo (n = 2). defectos orofaciales en 26 pacientes fueron reconstruidos microcirugía utilizando una serie de técnicas de colgajo revasculated (Figura 1). Un total de 168 implantes de titanio se colocaron en el hueso residual irradiado o no irradiado, con un intervalo mínimo de 12 meses entre la irradiación y la colocación del implante. Este procedimiento fue realizado por un cirujano oral experimentado (G.P). La longitud mínima del implante fue de 10 mm. En este estudio, indirectamente hueso irradiado se consideró como no irradiado. El intervalo de tiempo entre la cirugía radical del cáncer oral, la radioterapia y la colocación del implante, respectivamente, osciló entre 12-89 meses. Después de los pacientes se sometieron a la colocación de implantes a una rutina de seguimiento a 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 realizan una radiografía intraoral. .
Con base en los hallazgos histológicos, la radioterapia postoperatoria se estableció de acuerdo con las guías de la NCCN [9].
Teniendo en cuenta esto, la radioterapia postoperatoria (menos de 50 Gy) se administró antes de la colocación del implante a 12 pacientes y fue entregado en fracciones de 2 Gy administrados al día durante 5 días a la semana (Tabla 1). Los implantes OSSEOTITE® (3i Biomet, Palm Beach Gardens, FL, EE.UU.) fueron hechas de titanio comercialmente puro (grado IV) tratados con un protocolo específico, propietaria de doble grabado ácido. El protocolo de grabado ácido no incluye los coronales de 3 mm de la superficie de titanio, que se mecaniza en su lugar. Todos los implantes (n = 168) fueron colocadas en las mordazas afectadas por la resección quirúrgica. Había 152 y 16 implantes colocados en hueso irradiado y no irradiados, respectivamente. La estabilidad primaria del implante se evaluó midiendo el par de torsión en el momento de la inserción. El nivel de par no fue superior de 40 Nm. Hemos planeado el uso de estos implantes como pilares para dentaduras removibles (12 pacientes), prótesis fijas atornilladas (11 pacientes) y prótesis sobre implantes cementados (11 pacientes). supervivencia de los implantes se evaluó en cinco subgrupos diferentes: ubicación (maxilar vs
mandíbula.); sitio del implante (anterior vs
posterior.); el género (masculino vs
femenina.); radioterapia (irradiado vs
no irradiado.); y el tiempo después de la carga inicial (inmediata, & lt; 6 meses, 6 meses, y & gt; 6 meses) (Figura 2). En cuanto a las condiciones periodontales, los pacientes fueron seguidos por un higienista oral antes de procedimientos quirúrgicos, en los que los pacientes recibieron instrucciones para mantener la salud bucal y el cuidado. Los elementos dentales parodontally comprometidas se extrajeron también. Después de la cirugía un seguimiento higiene oral seguimiento se realizó cada 3 meses durante el primer año después de la implantación, y cada 6 meses después. Los pacientes fueron evaluados en cada revisión mediante el examen clínico y radiográfico. Los implantes fueron considerados para tener éxito cuando no había quejas de los pacientes, la movilidad del implante, periimplantitis [7]. El tiempo de supervivencia se midió a partir de la implantación inicial ya sea a la falta (eliminación) o la última revisión del implante. En el presente estudio, hemos considerado la estética y las características funcionales de cada paciente para optimizar los resultados de la rehabilitación definitiva del implante-prótesis. Utilizamos las dentaduras parciales o completas removibles existentes de los pacientes como plantillas para la planificación de implantes. Como consecuencia de ello, nuestro tratamiento implante se "protésicamente impulsada". Figura 1 paciente afectado de carcinoma de células escamosas. a) Imagen intraoral del carcinoma de células escamosas, b) la radiografía ortopanoramic después de la cirugía ablativa.
Tabla 1 Pacientes y características de radiación
Paciente
dosis de radioterapia (Gy) guía empresas fraccionamiento estándar terapia (2 Gy al día) /hiperfraccionada terapia
1
50
la terapia estándar de fraccionamiento
2
50
la terapia estándar de fraccionamiento
3
44
la terapia estándar de fraccionamiento
4
48
la terapia estándar de fraccionamiento
5
48
la terapia estándar de fraccionamiento
6
44
la terapia estándar de fraccionamiento
7
48
la terapia estándar de fraccionamiento
8
44
la terapia estándar de fraccionamiento
9
50
la terapia estándar de fraccionamiento
10
48
la terapia estándar de fraccionamiento
terapia
11
40
fraccionamiento estándar
página 12
50
la terapia estándar de fraccionamiento
Figura 2 después de la rehabilitación de pacientes de prótesis sobre implantes. a) los implantes colocados en la mandíbula después de la reconstrucción con colgajo revasculated, b) radiografía panorámica final con implantes ossointegrated, c) sobre implantes de prótesis. Francia El período de observación significa que después de la radioterapia fue de 39,5 meses, con una desviación estándar de 22, 8 meses. Por otra parte, el período medio de observación después de la colocación del implante es de 22,9 meses, con una desviación estándar de 15,5 meses.
El análisis estadístico
Implante de supervivencia se evaluó dentro de los subgrupos mencionados anteriormente. La hipótesis nula de independencia entre la supervivencia del implante y los diversos factores fueron probados por Chi-cuadrado de Pearson prueba [10]. También se utilizó la prueba exacta de Fisher [11] para los datos de recuento, como la prueba de chi-cuadrado puede ser engañosa cuando la frecuencia en una sola célula es menos de 5 unidades.
Resultados
Dieciséis implantes (9,5%) no más de el período de estudio: seis durante la fase de curación, dos durante la fase de carga y ocho debido a la recurrencia del cáncer. En la mandíbula, se insertaron 96 implantes: 28 anterior y posterior 68. En el maxilar superior, se insertaron 72 implantes: 26 anterior y posterior 46. En 34 pacientes, el tratamiento protésico inicial se mantuvo durante todo el período de observación. Dos pacientes tuvieron recurrencia de su cáncer, que requiere una segunda intervención quirúrgica en la que se eliminaron todos los ocho implantes mandibulares. Dehiscencia con la cicatrización de heridas alterada ocurrió en cuatro pacientes irradiados, mientras que se observó dehiscencia y la comunicación oroantrales en dos pacientes irradiados.
La frecuencia y distribución de los implantes perdidos entre la población se muestra en la Tabla 2 2.Table Frecuencia y distribución de implante perdido entre la población
menos 30
30 - 60
Más de 60
total
Frecuencia
F
0
0
10
10
M
0
2
4
6
Total
0
2
14
16
Percentage
F
0,0%
0,0%
62,5%
62,5%
M
0,0%
12,5%
25,0%
37,5%
Total
0,0%
12,5%
87,5%
100,0%
Análisis descriptivo de estos factores se muestra en las Tablas 3,4,5 and6. En general, la supervivencia del implante no depende de si el implante se coloca en el maxilar o la mandíbula (Tabla 3; p & gt; 0,1). Sin embargo, hubo una correlación significativa entre la tasa de pérdida del implante mandibular y la posición del implante, con todos los implantes en su defecto estar en una posición posterior (Tabla 3; p = 0,05 a 0,1). En contraste, no hubo correlación ya sea en el maxilar o la mandíbula entre una sobreviviente implante y su posición de colocación (Tabla 4; p & gt; 0,8). Por otra parte, la supervivencia del implante se asoció significativamente con la radioterapia (p & lt; 0,01): los implantes en el hueso no irradiado predominantemente sobrevivieron, mientras que más implantes en hueso irradiado fracasaron (Tabla 5). Por último, la supervivencia del implante depende de la período de intervalo antes de la carga altamente. (Tabla 6; p & lt; 0,01) .Tabla 3 Implantes por la supervivencia (sí o no) y ubicación (mandíbula, maxilar), odds ratio: 0.4137915, valor p = 0,1845
Mandíbula
Maxilar
total
Sí
84 (50,0%)
68 (40,5%)
152 (90,5%)
Sin
12 (7,1%)
4 (2,4%) guía empresas 16 (9,5%)
total
96 (57,1%)
72 (42,9%) guía empresas 168 (100,0%)
Anterior
0
2
2
Posterior
12
2
14
Total
12
4
16
Odds ratio:. 0.4137915, p-valor = 0,1845
A continuación, los implantes perdidos por la ubicación (mandíbula, maxilar) y la posición (anterior, posterior). Odds ratio = 0 valor de p = 0,05. Implantes sobre Table 4 sobreviven ubicación (mandíbula, maxilar) y la posición (anterior, posterior)
Anterior
Posterior
Total
Mandible
28
56
84
Maxilla
24
44
68
Total
52
100
152
anterior
posterior
total
Mandible
18,40%
36,80%
55,30%
Maxilla
15,80%
28,90%
44,70%
Total
34,20%
65,80%
100,00%
Odds ratio: 0.9171932 valor p = 0,8641 sobre Table 5 Implantes por la supervivencia (sí o no) y radioterapia (no irradiado, hueso irradiado) guía empresas no. irradiated
Irradiated
Total
Yes
113
39
152
No
4
12
16
Total
117
51
168
no irradiado
irradiado
total
Yes
67,30%
23,20%
90,50%
No
2,40%
7,10%
9,50%
Total
69,60%
30,40%
100,00%
Odds ratio:. 8.561084 valor p = 0.0001423 sobre Table 6 Implantes por la supervivencia (sí o no) y el número de implantes de carga en diferentes tiempo (inmediatos, menos de 6 meses, 6 meses, más de 6 meses)
inmediata
Menos de 6 meses 6 meses
Más de 6 months
Total
Yes
44
17
52
39
152
No
4
8
4
0
16
Total
48
25
56
39
168
inmediata
Menos de 6 meses 6 meses
Más de 6 meses
totales
Yes
26,20%
10,10%
31,00%
23,20%
90,50%
No
2,40%
4,80%
2,40%
0,00%
9,50%
Total
28,60%
14,90%
33,30%
23,20%
100,00%
Discusión
Los implantes dentales desempeñan un papel crucial en la terapia de pacientes afectados por tumores malignos en la región de cabeza y cuello. El objetivo de la rehabilitación implante es mejorar la calidad de vida de estos pacientes, permitiendo la retención adecuada de prótesis removibles y una reducción en la carga colocada en los tejidos blandos vulnerables [12]. Varios factores influyen en la supervivencia del implante, especialmente cuando los pacientes se someten extirpación quirúrgica de los tumores malignos. De hecho, la experiencia del cirujano, la calidad del hueso, y los aspectos técnicos tales como la longitud del implante, el diámetro y la estabilidad primaria cada jugar papeles fundamentales. Después de la cirugía oral del cáncer, factores adicionales influyen en la osteointegración de implantes, tales como la topografía del hueso y se aplicaron dosis de radiación [13]. Por otra parte, la mala salud general, la disminución de la higiene bucal, el tabaquismo y el abuso de alcohol reducen todas supervivencia de los implantes.
Terapia de radiación es a menudo la primera línea de tratamiento para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello y se utiliza a menudo como un complemento de la escisión quirúrgica. Hay tres tipos diferentes de radioterapia: la radioterapia externa, braquiterapia y terapia con radioisótopos. Para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, los métodos de haces externos son los más utilizados [13]. directrices de radiación son variables en función del método de la radioterapia seleccionada, así como el tipo, la localización y la etapa del cáncer. protocolos terapéuticos de radiación para tumores de cabeza y cuello comúnmente consisten en 50-70 Gy [14]. Por lo general, la dosis de radiación se administra en fracciones de 2 Gy administrados ≈ ya sea una vez al día (terapia fraccionamiento estándar) o dos veces (terapia hiperfraccionada) días durante un período de tiempo definido. De acuerdo con Anderson y col.
, Las fracciones se pueden administrar todos los días durante 25 días o durante 5 días a la semana durante un periodo de 5-7 semanas [15].
Nuestros resultados indican que la supervivencia de los implantes está fuertemente influenciada por radioterapia, lo que confirma los resultados anteriores [16] demuestran que la radioterapia es un factor importante en el fracaso del implante. Ihde et al.
[17] informan de que el fracaso del implante es un riesgo más significativo (hasta 12 veces mayor) en hueso irradiado en lugar de en el hueso no irradiado. Yerit et al.
[4], utilizando un protocolo comparable de la irradiación a la utilizada aquí, encontraron que los implantes mandibulares fueron significativamente menos probabilidades de sobrevivir en el hueso irradiado que en los huesos no irradiado.
Aunque nuestros resultados indican que radioterapia es un factor importante en el fracaso del implante, el impacto de la posición de la colocación del implante en el hueso irradiado sigue siendo discutible. Hay mucha variación en las tasas de éxito de la rehabilitación con implantes. Recientemente, De La Plata et al
. [3] informó de que la tasa de supervivencia global a 5 años en pacientes irradiados fue del 92,6%, aunque los pacientes irradiados tuvieron una tasa ligeramente, pero significativamente más alta de pérdida de los implantes que los pacientes no irradiados. Linsen et al
. [13] informó de las tasas de éxito de los implantes de más del 89% en el hueso irradiado a 1, 5 y 10 años de seguimiento. Sin embargo, aunque estos hallazgos sugieren una menor influencia de la radiación sobre la supervivencia del implante que lo encontramos aquí, esta discrepancia puede explicarse por las diferencias entre su protocolo de la radiación y la nuestra.
Protocolo de dosis es un factor crucial con respecto a la radioterapia. No hay literatura consenso respecto a la dosis de radiación a la que los implantes comienzan a experimentar un aumento del riesgo de fracaso. De hecho, Javed et al
. [18] observó que los implantes dentales mostraron hasta 100% osteointegración cuando se expone a dosis de radiación de hasta 65 Gy, y sugirió que las dosis de radiación entre 50 a 65 Gy no influyen negativamente la osteointegración. Por el contrario, varios autores [4, 19, 20] concluyeron que una dosis total de menos de 50 Gy es necesaria para minimizar los efectos negativos de la radioterapia. En conclusión, parece realista suponer que la radioterapia curso completo (50-65 Gy) no es una contraindicación absoluta para la cirugía de implantes, pero que la determinación del riesgo absoluto de supervivencia de los implantes deben tener en cuenta los otros factores contribuyentes, como se describe aquí . Francia El momento óptimo para la colocación de implantes en pacientes de radioterapia es objeto de controversia [21]. Algunos autores recomiendan la inserción de los implantes siguiendo el procedimiento de ablación [21-24]. Esto es ventajoso porque la curación del implante inicial (osteointegración) se lleva a cabo antes de la irradiación y hay un menor riesgo de complicaciones tardías, tales como el desarrollo de osteoradionecrosis [20-22]. Sin embargo, hay un riesgo de no apropiado implante de posicionamiento, lo que hace que el tratamiento protésico posterior más complejo [13, 18, 19]. También hay un riesgo de que la recurrencia del tumor temprana anular los beneficios de la terapia de implantes [25]. En este estudio, se optó por la inserción del implante retardado para evitar estas complicaciones. Sin embargo, también hay poco consenso sobre el intervalo de tiempo óptimo entre la irradiación y la colocación del implante. A pesar de la colocación del implante se realiza generalmente no antes de 6 meses después de la irradiación, Ganström et al
. sugieren que la terapia de implante debe ser completa por 6-18 meses después de la radiación [19]. Sin embargo, Sammartino et al
. [8] recomiendan esperar al menos 12 meses para lograr los mejores resultados clínicos. Es importante tener en cuenta que el riesgo de osteorradionecrosis después de la radioterapia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello no disminuye con el tiempo, ya que se basa en la pérdida progresiva e irreversible de los capilares [16]. Por otra parte, la inserción inmediata del implante puede ser problemático porque la cirugía ablativa altera la anatomía ósea ampliamente. En nuestro estudio, el intervalo de tiempo de una cirugía de cáncer oral radical a través de la terapia de radiación hasta la colocación del implante osciló entre 11-89 meses (media: 39,58). Opiniones de la prótesis sobre implantes de rehabilitación, que tuvo como objetivo lograr la función de grupo como un oclusal esquema y no contacto de la mucosa, para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones de la mucosa. La reducción de contacto de las mucosas es importante porque frágil mucosa y mucositis severa son manifestaciones comunes observados mucho tiempo después de la radioterapia. Esto aumenta el riesgo de que las lesiones de presión protésicos resultarán en osteoradionecrosis séptico [26, 27].
Hubo una relación altamente significativa entre el momento de la carga y el éxito del implante en el hueso irradiado. Se obtuvieron buenos resultados con un protocolo de carga del implante de 6 meses, y no hay implantes se perdieron cuando el período de curación fue mayor de 6 meses. Estos datos apoyan los de Dholam et al
. [28], quien comentó sobre la importancia de la consolidación ósea y la lentitud de la osteointegración en hueso irradiado. Estos datos así no soportan la carga inmediata [28], y recomendaríamos un período de 6 meses o más antes de la carga de implantes en hueso irradiado.
No encontramos relación entre la supervivencia del implante y la ubicación de la colocación (maxilar vs
. mandíbula). Nos encontramos un fuerte discrepancia en el fracaso del implante en términos de posicionamiento. Implantes en la mandíbula posterior se pierden con mucha más frecuencia que en otras posiciones. Este hallazgo está en desacuerdo con las conclusiones de un estudio reciente [20] informó de que mejores resultados en la mandíbula. No tenemos claro por qué se produjo esta contradicción. En cuanto a la influencia de la rehabilitación protésica sobre implantes supervivencias, es importante subrayar que no aparato protésico estándar se describe en la literatura. Esto es debido a la gran variabilidad interindividual en cuanto a la topografía y la dimensión de los defectos. Sin embargo, en este estudio, así como en un estudio anterior [8] no se encontró una superestructura específica que es particularmente favorable en términos de supervivencia de los implantes.
Conclusiones
hueso irradiado es un entorno difícil para la colocación del implante. rehabilitación exitosa de los pacientes irradiados con prótesis sobre implantes es multifactorial. Aunque el diseño retrospectivo de este estudio podría verse afectada por la selección y la información sesga nuestros resultados, nos lleva a creer que [29] y [30] protocolos de carga inmediata progresistas no son aconsejables en los pacientes irradiados. Llegamos a la conclusión de que un protocolo de carga diferida dará la mejor oportunidad de osteointegración del implante, la estabilidad y, en última instancia, la rehabilitación dental eficaz.
Declaraciones
Agradecimientos
Agradecemos al Prof. Livia Ottolenghi (Departamento de la ciencia oral y maxilofacial Sapienza Universidad de Roma) para los debates y ayuda. Ella hizo contribuciones sustanciales en la revisión del manuscrito de contenido intelectual importante.
Agradecemos también a Grupo Edanz para la edición profesional Inglés.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Autores ' contribuciones
GP y EB eran los principales investigadores de este estudio hicieron contribuciones sustanciales a la concepción y diseño, así como la adquisición, análisis e interpretación de datos y dio la aprobación final de la versión para ser publicada; MS, AP y GDC participaron en la redacción del manuscrito y en el análisis, la interpretación de los datos; SDC, VV, GG y TG participaron en la redacción y revisión del manuscrito. Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito.
