Resumen Antecedentes
incidencia de caries dental en adultos es similar a la de los niños y adolescentes, pero son pocos los agentes preventivos de caries han sido evaluadas para la eficacia en poblaciones de adultos. Además, los dentistas dirigen menos servicios preventivos a sus pacientes adultos. El xilitol, un edulcorante over-the-counter, ha mostrado algún potencial como agente preventivo de caries, pero la evidencia de su efectividad aún no es definitiva y está basado en gran parte en estudios realizados en poblaciones infantiles.
Métodos /diseño em X el ACT es una de tres años, multicéntrico, controlado con placebo, doble ciego, ensayo clínico aleatorizado que pone a prueba los efectos del uso diario de pastillas de xylitol en comparación con pastillas de placebo en la prevención de la caries adultos. El juicio ha azar 691 participantes (edades 21-80) de los dos brazos. El resultado primario es el incremento de las lesiones cavitadas.
Discusión
Este ensayo debe ayudar a resolver el problema general de la eficacia de xilitol en la prevención de la caries aportando pruebas con un bajo riesgo de sesgo. Igual de importante, el ensayo proporcionará la tan necesaria información sobre la eficacia de un agente de prevención de la caries prometedor en los adultos. Una intervención eficaz para la prevención de caries a base de xilitol representaría un método de fácil difusión para extender la prevención de caries a los individuos que no reciben tratamiento preventivo de caries en el consultorio dental.
Registro de prueba gratis ClinicalTrials.Gov NCT00393055
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Antecedentes
La caries dental es un problema significativo para los adultos. . A pesar de una percepción generalizada de que la caries es una enfermedad de la infancia, se ha hecho evidente que la incidencia de nuevas lesiones en adultos es aproximadamente la misma que la incidencia en adolescentes [1]. La odontología ha tardado en reconocer y abordar este problema. En concreto, la caries procedimientos preventivos se han proporcionado poca frecuencia a los adultos en la [2] pasado, aunque un informe reciente sugiere que los dentistas son ahora más probabilidades de proporcionar tales procedimientos si identifican un paciente adulto como "caries activa" [3].
Si bien es probable que hay varias razones para la falta de atención de la profesión dental a la prevención de la caries en los adultos, la falta de evidencia sobre la efectividad de los tratamientos preventivos en los adultos puede ser un factor importante. Presumiblemente, esta falta de pruebas contribuye a practicantes reticencia a proporcionar un tratamiento preventivo para los adultos, y puede limitar los compradores 'entusiasmo por la cobertura para dicho tratamiento. Los Institutos Nacionales de la Salud Consensus Development Conference en Diagnóstico y Gestión de la caries dental durante toda la vida en cuenta que prácticamente todos los conocimientos de la profesión dental en relación con la eficacia de las intervenciones preventivas de caries habían venido de ensayos en niños y adolescentes [4]. La Conferencia recomendó ensayos adicionales de caries en los adultos.
En respuesta a esta recomendación se diseñó un ensayo clínico aleatorizado, el xilitol para el adulto Caries de prueba (X-ACT), para poner a prueba la hipótesis de que el uso de pastillas de xylitol reducirá la incidencia de caries dental en adultos de caries activa. En el momento en que el ensayo fue diseñado, tres exámenes de la eficacia de xilitol habían aparecido [5-7]. Aunque cada revisión encontró evidencia de un efecto preventivo xilitol, dos exámenes indicaron que la evidencia disponible no era lo suficientemente fuerte como para permitir una conclusión firme de la eficacia terapéutica. Todos los comentarios indicaron que la evidencia existente necesita ser complementada con ensayos bien diseñados. Debido a que el xilitol ya está aprobado como un edulcorante over-the-counter, la intervención podría ser entregado fuera del contexto de un consultorio dental, haciendo así una amplia difusión e implementación factible. Además, la entrega a través de dulces, chicles, pastillas de menta o pastillas (que) sería probable que promueva la adherencia al régimen preventivo. Este documento describe el protocolo X-ACT.
Métodos /diseño em X-ACT es una de tres años, multicéntrico, controlado con placebo, ensayo clínico doble ciego, aleatorizado patrocinado por el Instituto Nacional de Odontología y Investigación craneofacial (NIDCR) que pone a prueba los efectos sobre la progresión de la caries de uso diario de pastillas de xylitol en comparación con pastillas de placebo. El ensayo se lleva a cabo en tres centros clínicos, que se encuentran en las escuelas de odontología de la Universidad de Carolina del Norte-Chapel Hill, la Universidad de Texas Health Sciences Center-San Antonio, y la Universidad de Alabama-Birmingham. El Centro de Coordinación de Datos (DCC) es en el Centro Kaiser Permanente para la Investigación en Salud en Portland, Oregón. Un Consejo de Seguimiento de Datos y Seguridad designado por el NIDCR proporciona supervisión. El estudio fue aprobado por las juntas de revisión institucional en cada sitio y todos los participantes previstos consentimiento informado por escrito. Una visión general del participante fluir a través del estudio se muestra en la Figura 1. Las principales características son un periodo de rodaje antes de la aleatorización y el contacto regular del personal clínico con los participantes durante todo el período de intervención. Figura 1 Diseño de ensayos y participantes de contactos.
Población de estudio
criterios de inclusión principales fueron 21-80 años de edad y la presencia de al menos una lesión de caries cavitadas superficie coronal o raíz (ya sea presente en el cribado o documentados en el registro dental dentro de los últimos 12 meses). El criterio de caries fue diseñado para incluir a los participantes que estaban en riesgo de formación de nuevas lesiones. Del mismo modo, para asegurar una cantidad adecuada de superficies en riesgo, los participantes debían tener un mínimo de 12 dientes con superficies coronales o radiculares expuestas. Además, los participantes tenían que ser capaces de leer y comprender materiales de estudio en Inglés, y ser capaz de dar su consentimiento informado. Los criterios de exclusión consistieron en que tiene más de 10 dientes con lesiones de caries, que tiene periodontitis tipo IV, que reciben terapia con antibióticos a largo plazo, que necesitan profilaxis antibiótica antes del tratamiento dental, que tiene la historia de la cabeza y la radioterapia del cuello, antecedentes de reacción adversa a placebo o el agente de intervención, una enfermedad grave que pudiera interferir con la participación, los planes para salir de la zona en los próximos tres años, ni teléfono, un miembro de la familia ya incluidos en el ensayo, o la opción investigador.
Estudio Tratamientos
La intervención consistió en consumo de cinco pastillas todos los días. Elegimos pastillas como el método de entrega sobre la base de un informe que las pastillas se prefieren claramente a la goma en una muestra de veteranos [8] y nuestra propia percepción de que la goma sería objetable en cierta proporción de participantes potenciales.
Cada pastilla activa contenida 1,0 g de xilitol como agente edulcorante. La pastilla placebo era idéntico en tamaño y color a la pastilla activa, pero se endulzado con sucralosa, que carece de propiedades anti-caries biológicos plausibles. Tanto las pastillas activo y placebo fueron con sabor a menta. La pastilla utilizada para el periodo de rodaje también fue endulzado con sucralosa, pero fue con sabor a menta para evitar el desenmascaramiento accidental de los participantes. México La literatura disponible sugiere, pero no demuestra de manera concluyente, un posible umbral de la eficacia de la prevención de la caries alrededor de 3 exposiciones cada día con una ingesta diaria total de 3-4 g [9]. Porque no hemos podido identificar un fabricante capaz de componer dos pastillas activas que contienen más de 1 g de xilitol y pastillas de placebo indistinguibles, nuestra elección de un régimen de 5 pastillas /día representa un compromiso entre una mayor garantía de conseguir una dosis terapéutica y la practicidad.
Desde el xilitol tiene la capacidad de actuar como un laxante en algunos individuos, se les preguntó a los participantes para aumentar gradualmente el número de pastillas que tomaron todos los días del 1 al 5 durante los primeros 10 días. Este "aumento gradual" se llevó a cabo tanto durante los periodo de rodaje y en el inicio de la intervención posterior de la aleatorización.
Las pastillas fueron suministrados a los participantes en envases de 75, con el número de identificación del participante permanentemente marcado en el envase. Siete contenedores constituyeron un suministro de 3 meses con algunas pastillas adicionales. Los participantes también recibieron un contenedor de bolsillo capaz de mantener el suministro de cinco pastillas de un día. Las pastillas activo y placebo se prepararon en carreras de fabricación separadas, y las muestras de cada serie se analizaron para confirmar el contenido de xilitol. La pastilla utilizada durante el periodo de rodaje también se preparó en una ejecución separada, pero no se ensayó.
Horario de estudio
La figura 1 resume el flujo de prueba desde la perspectiva de un participante. El estudio requiere que un participante acudir a la clínica un mínimo de 5 veces. Proyección fue seguida tan pronto como sea posible por una visita de inclusión. La visita de inclusión es seguido por un período de gestión en el placebo. , afiliados elegibles adherentes fueron asignados al azar en la visita basal. Los participantes, luego programado para volver a los 12 meses, 24 meses y 36 meses para los exámenes de caries, con contactos telefónicos entre las visitas trimestrales de examen. Antes de que comenzaran las visitas de 24 meses, el programa de examen final se cambió a 33 meses, para ajustar de más lento que espera completar la inscripción.
Reclutamiento, la ejecución de inscripción y
El reclutamiento de potenciales participantes en el estudio comenzó en abril de 2007 y terminó en septiembre de 2008. a pesar de la piscina principal de los posibles participantes en el estudio fueron los pacientes dentales bajos rendimientos escolares, impulsaron dos sitios para expandir los esfuerzos de reclutamiento al público en general a través de solicitaciones en las clínicas dentales públicas y publicidad en medios masivos. Todas las visitas de inscripción fueron precedidos por una breve conversación por teléfono o en persona durante el cual se evaluó la elegibilidad y el interés. Siempre que sea posible, el cribado inicial adicional se logró mediante la revisión de la historia clínica electrónica o en papel. Todos los posibles participantes del estudio asistieron a una visita de inclusión, donde se verificó la elegibilidad, se describió el estudio, y se revisaron los requisitos de participación. Aquellos individuos que indicaron su voluntad de inscribir a participaron en un periodo de rodaje de cuatro semanas [10] para ayudar a identificar los posibles participantes que no pudieron o no quisieron adherirse al régimen de estudio. A mitad de camino a través de la llamada de ejecución en el período se utilizó para la recolección de datos (adherencia, efectos secundarios) y el estímulo. En última instancia, el 27% de los que entraron en el periodo de rodaje no se mantuvo a la aleatorización [11]. Los afiliados reciben ningún incentivo financiero para la participación en el período de adaptación. Los incentivos económicos, en forma de pagos en efectivo y reembolsos de gastos de viaje, estaban disponibles para los afiliados que continuaron el juicio completo.
de aleatorización y de tratamiento Contactos
Aquellas personas inscritas que completaron el periodo de rodaje con una adecuada adherencia auto-reportada (consumo de más de la mitad de pastillas regulares durante el período de adaptación) y que indicaron que estaban dispuestos a participar en el ensayo completo asistió a una visita inicial en el que se confirmaron los criterios de elegibilidad, y se llevó a cabo un examen de caries. afiliados elegibles fueron asignados al azar ya sea al brazo activo o placebo, se recogió información adicional, y se dispensaron el primer juego de pastillas. La aleatorización se llevó a cabo usando un proceso de solicitud de asignación al azar basada en web. asignaciones de asignación fueron estratificados por sitio y grupo de edad (≥ 50, & lt; 50 años.) en bloques permutados de diferentes tamaños dentro de cada estrato. El personal y los participantes fueron cegados a la asignación del tratamiento. Un total de 691 participantes fueron asignados al azar, el 92% de la meta de 750. Hoteles en los períodos comprendidos entre las visitas para los exámenes de caries, los participantes se ponen en contacto por teléfono sobre una base trimestral para evaluar la adherencia, efectos secundarios, la recepción de cuidado dental preventivo ; para la detección de posibles eventos adversos graves; y proveer para que re-suministro de pastillas. Los participantes se les preguntó cuántos botellas sin abrir que tienen a mano, y las botellas suficientes para los próximos tres meses se dispensan desde el suministro principal del participante en el sitio clínico y son entregados por mensajería.
Caries examen
caries son diagnosticados visualmente por examinadores calibrados usando una sonda CPITN-E, un espejo plano no de aumento; y el nivel lámpara de tratamiento dental y una silla. Lupas se utilizan a discreción del examinador, pero constantemente dentro de cada examinador. superficies de los dientes se secan durante cinco segundos con una jeringa de aire /agua
Los examinadores X-ACT se valen de la nomenclatura de Pitts y Fyffe [12] para clasificar el estado de cada superficie del diente.; Sin embargo, los descriptores en X-ACT son una modificación de los códigos numéricos de 2 dígitos en la Internacional de detección de caries y evaluación del sistema II (ICDAS II) [13, 14]. ICDAS II ha establecido signos clínicos objetivos que se asocian con niveles de gravedad de la caries dental, verificados histológicamente. La taxonomía X-ACT no hace una serie de distinciones que se encuentran en la taxonomía ICDAS II. En lugar de ello, hemos colapsado códigos de la siguiente manera:
códigos primer dígito: 0 está representado por S (sonido); 1, 2 se colapsan en P (fosas y fisuras superficie sellada); 3, 4, 7, 8 se pliegan en F (lleno); y 5, 6 se colapsan en C (coronado);
Códigos segundo dígito: 0 está representado por S; 1, 2 se colapsan en una sola D 1 Código (lesión sin cavidades); 3, 4 se colapsan en una sola D 2 Código (lesión cavitada penetrar en el esmalte); y 5, 6 se derrumbó en un solo D 3 Código (lesión cavitada que penetra en la dentina) guía empresas Códigos 97, 98 se derrumbó en M (que falta).; 96, 99 en Y (superficie unscorable o invisible)
Para los propósitos de anotar las medidas de resultado, llama distinguido por P como el primer carácter se dejó caer en la categoría de estado de la caries más similar (véase la Tabla 1, por ejemplo, PD 2 con D 2), desde la transición hacia o desde una superficie con hoyos & amp; sellador de fisuras (P) no indica un cambio en el estado de caries. Las llamadas que indican la necesidad de intervención quirúrgica se tratan de manera idéntica, por lo que la D 2 y D 3 llamadas se colapsan en una sola categoría. Para la medida de resultado primaria, las llamadas que no requieren intervención quirúrgica (S, D 1) se derrumbó en una sola categoría. Finalmente, en contraste con ICDAS II, los examinadores hacen sólo un juicio diagnóstico por la superficie del diente. Cada diente central, lateral y canino se considera que tiene cinco superficies coronales (incluyendo el incisal) y cuatro raíz surfaces.Table incremento de 1 Combinado D2FS: peso de puntuación de los cambios en la superficie del diente para la variable de resultado primaria
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T1: Segunda llamada
T0: Primera llamada
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S [1 PD PD 1]
D 2 [D 3 PD PD 2 3]
F [1 FD ]
FD 2 [FD 3]
C [CD 1]
CD 2 [CD 3]
Y
M
|
S [1 PD PD 1]
0
1
1
1
0 0
0 0
|
D 2 [D PD 2 3 PD 3]
-1
0
0 0
0 0
0 0
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F [FD 1]
-1
0
0
1
0 0
0 0
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FD 2 [FD 3]
-1 -1
0
0 0
0 0
0
|
C [CD 1]
-1
0 0
1
0
1
0 0
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CD 2 [CD 3]
-1 -1
-1
0
0 0
0 0
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Y
0
0
0 0
0 0
0 0
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M
0 0
0 0
0
0
0 0
S = sonido
P = sellantes de fosas y fisuras
D1 = no cavitadas caries lesión
D2 = cavitadas caries del esmalte lesión
D3 = lesión de caries penetra en la dentina
F = C = lleno
coronada
Un examinador principal en cada centro clínico está programado para completar prácticamente todos los exámenes. Un examinador de respaldo puede realizar exámenes en el caso de que el examinador principal no está disponible. Una grabadora está presente en todos los exámenes de caries. examinadores primarios y de back-up y grabadoras de los tres centros clínicos participaron en una sesión de calibración de cuatro días con un examinador patrón oro y fueron certificados por el DCC antes de los primeros exámenes de referencia. También participan en las sesiones de medición de actualización y fiabilidad antes de los exámenes de 12, 24 y 33 meses.
Resultados del estudio de
variable de resultado primaria Francia El objetivo principal del estudio es el acumulado D 2 o respondidas superficie (D 2 FS) de incremento (de la raíz y las superficies coronales combinado) la acumulada desde la línea de base a través de los tres exámenes de seguimiento. El uso del acumulativa, combinado D 2 FS medida de la subasta permite la comparación con la literatura existente y aumenta la confianza de que cualquier efecto detectado representa la cavitación prevención, lo que tiene implicaciones clínicas importantes para las personas que lo experimentan. Francia El D 2 FS incremento se calcula como la suma ponderada, a través de superficies de los dientes, de cambios en el estado de superficie asociados con 64 transiciones predefinidas en la integridad de los dientes de la superficie (Tabla 1). Nuestro sistema de ponderación asignado un rango de -1, 0 o 1, con la transición a un estado peor que reciben pesos positivos y transiciones (reversiones) a un mejor estado de recepción de pesos negativos. Sin inversiones se consideran válidos para la D incremento 2FS. Una transición que refleja ningún cambio (por ejemplo, F y F), un cambio de D 2 a la condición tratada (F o C), o desde o hacia un estado de unscorable (S o M) se marcó 0 y por lo tanto la exclusión efectiva del análisis. Una transición de sonido (S) a la corona (C) se le da una puntuación de 0 a minimizar la influencia del tratamiento no relacionados caries en los recuentos de incremento. La transición de S a CD 2 se considera exámenes anuales que figuran inverosímiles. Después de la terminación del programa previo análisis de un conjunto de datos de incremento de caries de otro estudio, llegamos a la conclusión de que la mejor manera de manejar las transiciones improbables o inverosímiles es hacer caso de ellos (es decir, asignar una ponderación de cero). Por tanto, para el análisis primario se ignorarán las células en negrita en la Tabla 1, a pesar de que se incluirán en un resultado en los análisis secundarios previstos.
Variable de resultado secundaria Francia El acumulado D 12FS incremento combinado (Tabla 2) es una variante de la medida de resultado primaria que añade transiciones hacia y desde la caries no cavitadas (es decir, D 1, PD 1, FD 1, CD 1). Esta medida se construye al anotar transiciones al empeoramiento de la salud oral como "reversiones" positivos, biológicamente plausibles (es decir, la remineralización indicado por la transición de D 1 a S) como negativas, y no hay cambio o inverosímil /imposible como cero, y luego sumando sobre todas las superficies examinados. Por lo tanto, esta medida puede tomar valores negativos. Un peso máximo de 2 se asigna a las transiciones observadas entre un par de exámenes consecutivos que, teóricamente, se pudo observar como pasos intermedios (cada uno contribuyendo con un incremento) durante dos o tres años de seguimiento, por lo que el incremento acumulado no podía ser mayor que cualquier cambio individual. Por ejemplo, un incremento de S a D 2 se da un mayor peso en el supuesto de que se debe añadir el mismo incremento en la puntuación acumulada como dos transiciones (S a D 1, entonces D 1 a D 2) .Tabla 2 D12FS combinada de la subasta:. Anotar el peso de las transiciones en la superficie del diente para la variable de resultado secundaria
< col>
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T1: Segundo llamado
T0:
primero
Llamada
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S [P]
D 1 [PD 1]
D 2 [D 3 PD PD 2 3]
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