El diagnóstico del origen del dolor facial es un tema complicado, complicado. Pocos pacientes se presentan con una dentadura sin restaurar y una historia clara en cuanto a la naturaleza de su problema. Los orígenes del dolor orofacial puede variar de neoplasias a los síndromes de origen psicogénico. Nos corresponde a al clínico a considerar todas las alternativas desde lo obvio a lo esotérico.
PACIENTE UNA
El paciente se presentó en el monte clínica dental Sinaí con una queja de "dolor en la articulación de la mandíbula a la derecha". El historial médico era no contributiva. Se había producido una evaluación de la neurología negativa debido a los episodios de migraña con aura. El problema había estado presente durante aproximadamente quince años, pero sólo recientemente se había vuelto lo suficientemente molesto para buscar tratamiento. El paciente indicó que el dolor era como una sensación inflamado "bombeado hacia arriba", similar a una rodilla hinchada. El dolor a menudo estaba presente en la mañana y no fue generalmente agrava con la función de la mandíbula. Tylenol fue utilizada para ningún efecto. También se observó una limitación de la apertura mandibular. El paciente es un mecánico y cuando se dobla durante el trabajo que sentía molestias y una restricción en el movimiento de la mandíbula. Al hacer clic en el lado derecho se observó por el paciente y se ha agravado en los últimos meses. No hubo reportes de alteración de la sensibilidad dentro de la región de la cabeza /cuello.
Los exámenes extraorales e intraorales eran no contributiva con respecto a los sitios de dolor a la palpación. traslación del cóndilo era igual. Había inconsistentes, los ruidos articulares recíprocos asociados a la ATM derecha. El rango de apertura mandibular estaba dentro de los límites normales y no se asoció con malestar. La dentadura estaba fuertemente restaurado y el nivel de atención fue subóptima (Fig. 1). Debido a la demanda de un cambio en sus síntomas con diferentes posturas de la cabeza del paciente, el diagnóstico diferencial original era "síntomas TMD-como complicados por la posible anomalía vascular".
El paciente estaba convencido en cuanto al origen de su problema , declarando que su ATM derecha estaba dolorido, como "cualquier articulación inflamada". Los intentos de control de los síntomas con medicamentos antiinflamatorios y relajantes musculares se sugirió a condición de que el paciente asista a una cita para una consulta de neurología, como la naturaleza de sus síntomas no apoya un diagnóstico de un TMD solo.
Tras la re-evaluación, los síntomas TMD-como habían disminuido un poco, pero la sensación de la queja principal no habían cambiado. El paciente indicó que él ya había visto un neurólogo y que no se presentaría a otra consulta, ya que fue insistente en el diagnóstico de un "problema de la ATM". Se hizo entonces una derivación a un cirujano de otorrinolaringología y cuando el paciente se le dijo una vez más que podría haber un problema serio, que subyace a que no estaba relacionado con su autodiagnóstico.
El paciente acudió a la consulta de Otorrinolaringología, donde el cirujano declaró que no podía dar cuenta de la queja del dolor y la hinchazón preauriciular derecha. Un ultrasonido se ordenó y los resultados sugirió "espacios quísticos y depósitos de calcio", lo que podría ser representativa de un flebolito. Por lo tanto, se sospechó la posibilidad de una lesión de tipo hemangiomatosa. La ecografía también reveló una masa heterogénea de 3 cm situada a lo largo de la superficie profunda del músculo masetero derecho. La lesión parecía invaginarse en el músculo en sentido superior, que se extiende bajo el hueso malar mentir medial a él y adyacente a la cabeza del músculo temporal.
Un segundo, se encontró tumbado área anormal a lo largo del borde medial de la lateral pterigoideo. Había calcificaciones dentro de la lesión. El diagnóstico final fue la de un hemangioma con al menos dos focos. El paciente fue sometido a terapia de embolización percutánea. La embolización es un tratamiento utilizado en un intento de terminar o reducir el flujo de sangre a una lesión en la cabeza, el cuello o la zona de la base del cráneo. El procedimiento se realiza generalmente en conjunción con la angiografía diagnóstica y más a menudo se completa en un período de sesiones .1 percutánea embolización en este caso inyección de aproximadamente 3 cc que participan de alcohol absoluto en las malformaciones
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DISCUSIÓN
el establecimiento de un diagnóstico para el dolor orofacial puede ser casi tan difícil como tratar de administrar al paciente. En este caso el manejo del paciente y su resistencia a buscar otras opiniones era parte del problema. La primera impresión de los síntomas del paciente, junto con su insistencia en cuanto a la naturaleza del problema podría haber enviado a su tratamiento por el camino equivocado. Hay una gran variedad de causas de dolor orofacial y muchos no son obvias. La razón para el diagnóstico diferencial original fue por desgracia no exclusivamente basada en resultados objetivos, sino una combinación de las quejas del paciente y el hecho de que toda la imagen no 'tiene sentido'. El paciente podría abrir sin la incomodidad y el dolor no fue exacerbado con la mandíbula función definitivamente no características de una "variedad de jardín" TMD. Es importante en el diagnóstico de las condiciones de dolor orofacial a la primera, no caer en la "tiranía de lo obvio 'y reconocer también cuando es posible que haya llegado al límite de su propia base de conocimientos y buscar las opiniones de los demás.
PACIENTE DOS
Sra. JK es una mujer de 43 años de edad, sin antecedentes médicos contributiva. Ella presentó a nuestra clínica con una queja principal de dolor crónico en el maxilar superior derecho, que había estado presente durante aproximadamente 12 meses. Al principio ella fue a su dentista con el fin de lidiar con el dolor que se cree que está asociada con el diente 48. Una lesión de caries fue descubierto y fue aparentemente de profundidad moderada. Teniendo en cuenta que 18 habían sido extraídos muchos años antes, se decidió que 48 deben ser extraídos. Esto se realizó sin incidentes.
Sin embargo, durante el período de recuperación, el paciente afirmó que su incomodidad persistía, más allá del tiempo con la que el dolor debería haber disipado. Ella volvió a su dentista que la refirió a un endodoncista para evaluar 47. Terapia de endodoncia se completó el 47 sin embargo, esto no disminuyó el dolor de ninguna manera. En última instancia, 47 se extrajo. Una vez más, no había alivio del dolor de este tratamiento.
Sra. JK señaló que su malestar estaba migrando gradualmente hacia delante después se extrajo cada diente. El paciente continuó el tratamiento, con la suposición de que el origen del problema era dental en la naturaleza. El médico general y endodoncista procedieron a tratar y extraer 17, 16, 15, 14, 46, 45 y 44. Por último, se consideró que un origen no dental podría estar contribuyendo a la queja del dolor con endodoncia. JK se refiere en última instancia al Centro de Gestión Wasser Dolor en el Hospital Monte Sinaí.
Sra. JK afirmó que su dolor actual se localizó en la región 12/11, y que "cuando se dio un golpecito en el diente, se sentía diferente". En ocasiones, la sensación de que vendría en forma espontánea. En la mayoría de los casos el dolor fue peor después de las comidas. Sin embargo, no hubo "siempre una constante, sordo dolor de la actualidad". El dolor de vez en cuando irradiarse a la región temporal. La Sra JK negó cualquier actividad parafuncional. Observó que sus patrones de sueño habían empeorado después de que el dolor había estado presente durante 6 meses.
Es de destacar fue el hecho de que el médico de familia de la señora JK elegido para ella enviar a un neurólogo con el fin de investigar la situación aún más. Aunque no hubo déficit neurológico abierta, el médico de la señora JK le sugirió que se puede colocar en nortriptilina, 10 mg, antes de acostarse. La Sra JK señaló que su dolor se hizo notablemente reducida por un período de tres a cuatro semanas. Después de eso, su dolor aumentaría gradualmente. Observó que si ella aumentó su dosis de nortriptilina, sus patrones de respuesta serían similares. En el momento de la presentación, que estaba tomando 30 mg de nortriptilina noche.
El examen clínico reveló ninguna sensibilidad en la palpación, ya sea en las articulaciones temporomandibulares o los músculos de la masticación. No se observaron ruidos articulares, y la apertura máxima interincisal estaba bien dentro de los límites y libre de dolor normales. Un examen intraoral no reveló signos evidentes de patología. La palpación del reborde desdentado no produjo ninguna molestia. Lo que era digno de mención el hecho de que la percusión de los dientes superiores derechas restantes no produjo ninguna molestia. Sin embargo, cuando la señora JK percute sus propios dientes, se observó que se sentían "diferente". Una radiografía panorámica (Fig. 2) identificó ninguna patología manifiesta.
A partir del examen, que sugirieron que el diagnóstico diferencial es probable coronado por una neuralgia facial atípica (AFP). JK preguntó si había alguna manera de "definitivamente" a descartar la posibilidad de patología dental sigue siendo asociado con la condición de dolor. Nos sugirió el uso de un Technitium y gammagrafía ósea con galio, lo que sería capaz de detectar áreas sutiles de infección o inflamación. Este fue ordenado, que resultó negativa. Este fundamentó nuestra diagnóstico del dolor neuropático. Dado que la señora JK estaba siendo bien controlada con nortriptilina, no nos pareció que la modificación de los medicamentos era adecuado en ese momento. Sin embargo, nos referimos a nuestra Sra JK neurólogo grupo para su posterior evaluación y tratamiento.
Se sugirió por el neurólogo que un cambio en la medicación de nortriptilina a Desiprimaine ser hecho. La Sra JK se tituló a una dosis de 25 mg de desipramina. Su condición de dolor se ha mantenido estable durante cuatro meses. la intervención en el futuro incluirá un intento de reducir su ingesta de medicamentos. Además, será necesaria una solución al edentulismo parcial. A pesar de una prótesis parcial removible temporal se encuentra actualmente en su lugar, habrá que intevention quirúrgica futuro con la terapia de implantes para ser evaluados cuidadosamente, teniendo en cuenta la historia pasada
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DISCUSIÓN
Hay muchos temas importantes en torno a la gestión de un paciente que sufre de atípica neuralgia facial. En primer lugar, un diagnóstico temprano y adecuado es esencial con el fin de evitar las trampas que cayeron sobre este caso. Si esto hubiera ocurrido, muchos más dientes pueden haber sido rescatado antes de someterse a lo que parecía ser un tratamiento de endodoncia innecesaria y extracción. El uso de anestésicos locales como herramienta de diagnóstico a menudo ayudar a diferenciar dental de infiltración dolor.2 neuropático de anestésico local en el sitio del dolor percibido será muchas veces no disminuye la queja principal de cualquier manera, aunque el sitio dental en sí será completamente anestesiado .
una vez que se ha hecho un diagnóstico, el uso de antidepresivos tricíclicos es a menudo la primera línea de terapia en el tratamiento de estos conditions.3 de baja dosis de TCA se ha demostrado que sea eficaz en la gestión de síntomas de dolor crónico. Estas dosis son sub-terapéutica en el tratamiento de la depresión clínica. Sin embargo, aunque las dosis pueden ser más pequeñas, las reacciones secundarias a menudo pueden ser muy graves. Los pacientes a menudo se quejan de sequedad de boca y somnolencia. Los pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca pueden sufrir arritmias y taquicardias. Es importante que se exija una necesidad de la terapia con antidepresivos tricíclicos, médico de familia del paciente debe ser el administrador principal de estos medicamentos. Los pacientes a menudo tienen un pre-tratamiento cardiograma y de enzimas hepáticas niveles evaluados antes de comenzar, lo que muchas veces es decir, la farmacoterapia a largo plazo.
El punto más importante de este caso como dentista es dejar de nuevas intervenciones dentales hasta el dolor ha sido gestionada por un período sustancial de tiempo. AFP pueden ser agravados por las repetidas intervenciones e incluso cuando estable, las probabilidades de problemas recurrentes siempre estará presente. Sin embargo, si las estrategias de gestión adecuadas se han llevado a cabo y se deja un período adecuado de tiempo para pasar, lento, metódico reintroducción de tratamiento dental (es decir: la terapia de implante) puede ser considerado.
Dr. Freeman mantiene una práctica privada de ortodoncia en Toronto y es un miembro de la Clínica del Dolor facial en el Departamento de Odontología, Hospital Monte Sinaí.
Dr. Goldberg mantiene una práctica privada en periodoncia centro de Toronto y es profesor asistente en el Departamento de Periodontología, Universidad de Toronto. También es miembro de la Clínica del Dolor facial en el Departamento de Odontología y el Centro de Gestión Wasser Dolor del Hospital Monte Sinaí.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
Referencias
1.Canter HI, Vargel I, Mavill, mE, Gokoz a, la respuesta del tejido a Erk Y. N-butil-2-cianoacrilato después de la inyección percutánea en lesiones vasculares cutáneas. Ann Plast Surg. 2002; 49 (5): 520-526
2.Graff-Radford SB, Solberg WK.. odontalgia atípica, J Craniomandib Disorders. 1992; 6 (4):. 260-265
3.Melis, H, Lobo SL, Ceneviz C, Zawawi K, Al-Badawi E. G Maloney, Mehta N. atípica odontalgia: una revisión de la literatura. Dolor de cabeza, 2003; 43 (10): 1060-1074
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