En la práctica clínica no es infrecuente encontrar los dientes incompletamente desarrollados que requieren algún tipo de intervención de endodoncia debido a las extensas caries o lesión traumática. Cuando tal situación clínica se presenta, una evaluación del estado de la pulpa y el grado de desarrollo de los dientes se debe hacer con el fin de desarrollar un plan de tratamiento adecuado que conduzca a la retención del diente largo plazo.
Se ha demostrado que cuando un procedimiento de recubrimiento pulpar directo se lleva a cabo en un diente con una pulpa expuesta y se inflama, la probabilidad de que la reparación de la pulpa y el éxito a largo plazo es low.1,2 a menudo, esto dará lugar a necrosis de la pulpa dental y el desarrollo arrestado del diente inmaduro involucrados. El foramen apical muy abiertos resultante, canales con forma cónica inversa (trabuco) y las paredes dentinales finas, representan tres principales preocupaciones clínicas cuando un diente incompletamente desarrollado falla para madurar. Como tales procedimientos de endodoncia posteriores, y la fuerza que le quedaba de la estructura de la raíz puede verse comprometida, lo que resulta en un prognosis.3 pobres a largo plazo
apexogénesis es un procedimiento que se ocupa de las deficiencias que participan en la limitación de la pulpa dental se inflama de un desarrollo incompleto diente. El objetivo de apexogénesis es la preservación de tejido pulpar vital para que se puede producir el desarrollo de raíces continuado con cierre apical. La mayor parte o la totalidad de la pulpa coronal se elimina, a menudo al nivel de los orificios del canal, y la pasta de hidróxido de calcio se coloca como una herida dressing.4-8 Una técnica aséptica combinando el uso de el dique de goma y fresas estériles es muy recomendable. De acuerdo con Granath et al 5, el instrumento de elección para la eliminación de tejido es una fresa de diamante abrasivo a alta velocidad con una adecuada refrigeración por agua. El objetivo es reducir al mínimo cualquier daño adicional al tejido pulpar subyacente. Después de la amputación de pulpa coronal, la cámara de la pulpa se aclara con solución salina estéril o agua estéril para eliminar todos los residuos. El exceso de líquido y luego se eliminará cuidadosamente a través de torundas de algodón estériles o de vacío. El aire no se debe soplar sobre la pulpa expuesta, ya que esto puede ocasionar la desecación y el daño tisular adicional. Una vez controlada la hemorragia pulpar, pasta de hidróxido de calcio se coloca sobre la zona de la amputación. Se debe tener cuidado para evitar poner el hidróxido de calcio en un clot6 sangre y toda la superficie de la pulpa debe ser cubierta. Una vez logrado esto, un material de base de restauración se debe colocar sobre el hidróxido de calcio y después se dejó establecido completamente. Una restauración coronaria debe colocarse entonces que asegurará el sello máxima a largo plazo. El paciente debe ser reevaluado cada tres meses durante el primer año, y después cada 6 meses durante 2 a 4 años para determinar si la formación de raíces éxito está teniendo lugar y que no hay signos de necrosis pulpar, reabsorción radicular o patología perirradicular.
Muchos materiales diferentes se han utilizado para apósito para heridas de la pulpa, sin embargo, el uso de hidróxido de calcio ha demostrado ser el más predecible con respecto a la pasta de hidróxido de largo plazo success.7 clínica Pure calcio, que tiene un pH de aproximadamente 12.5, causa una lesión química limitada y poco profunda en el tejido pulpar vital. La respuesta del tejido vital es una reacción inflamatoria auto-limitante, seguido por la proliferación de células y colágeno nuevo. La mineralización del colágeno recién formado se inicia con calcificación distrófica, que es seguido por tubular formation8 dentina (Fig. 1). materiales nuevos, como agregado trióxido mineral (MTA (Dentsply Co., Tulsa, OK) también han mostrado resultados clínicos e histológicos favorables en el recubrimiento pulpar, sin embargo, aún no se han reportado resultados clínicos a largo plazo y apexogénesis casos.9 apexificación en la literatura dental.
la barrera de tejido duro que se ha formado no proporciona un sello impermeable desde el entorno oral. Como tal, una "bacteria-Tight" restauración coronal es necesario evitar que los fluidos orales y microorganismos lleguen a la expuesta y la curación pulpar tissue.10
existe controversia en cuanto a si la intervención adicional de endodoncia debe tener lugar tras la finalización del desarrollo de las raíces. Sin embargo, existe una moderada incidencia de la continuación de la calcificación, la resorción interna y necrosis de la pulpa de los dientes que han sido tratados en este manera (Fig. 2). a medida que se eliminó toda la pulpa coronal, la prueba térmica y eléctrica del diente ya no es posible. Puesto que no es posible determinar la vitalidad pulpa o la salud de la tejido de la pulpa restante, se ha defendido que una vez que el desarrollo de raíces parece estar completado, el diente debe ser reingresado y la terapia de conducto radicular performed.11,12 iniciación del tratamiento endodóntico antes del desarrollo de la reabsorción radicular, obliteración del conducto y el desarrollo de la periodontitis apical se presta una mayor el éxito a largo plazo rate.13,14
las consideraciones de tratamiento
Un examen clínico y radiográfico a fondo debe llevarse a cabo antes del inicio de cualquier tratamiento dental. Este procedimiento sólo se debe considerar para los dientes incompletamente desarrollados con pulpas vitales sin evidencia de patología perirradicular.
Una evaluación de la vitalidad pulpar y perirradicular la salud debe hacerse. pruebas de sensibilidad pulpar (estimulación térmica, test pulpar eléctrico) indicará la presencia o ausencia de la vitalidad pulpar en la mayoría de situaciones clínicas.
Otras pruebas clínicas, como la percusión y la palpación, proporcionará información sobre los cambios inflamatorios en los tejidos periapicales. La presencia de una fístula, hinchazón, decoloración de los dientes de la corona o el aumento de la movilidad también proporcionará información sobre el estado de la pulpa, los tejidos periapicales y aparato de fijación. Examen
radiográfico proporcionará información específica sobre la magnitud de la lesión de caries, la desarrollo de las raíces, la presencia de patología perirradicular, reabsorción de la raíz y la corona y /o fracturas radiculares.
Presentación del caso
a 10 años de edad, paciente de sexo masculino presentan a la oficina dental con espontánea el dolor asociado con el primer molar inferior derecho que lo despertó por la noche. Clínicamente, se observó una extensa lesión de caries. Radiográficamente, la lesión de caries apareció para aproximar el cuerno pulpar mesial (Fig. 3). las pruebas de frío provocó una reacción dolorosa y persistente y pruebas de percusión dio una respuesta normal. Además de la decadencia evidente radiográficamente, se observó que tanto la raíz mesial y distal presentaron formación radicular apical incompleta con ápices abiertos. Se realizó un diagnóstico de pulpitis irreversible. Se considera altamente deseable en este caso para mantener los tejidos de la pulpa radicular "vivo" con el fin de permitir el desarrollo de las raíces continuo y cierre apical de los canales.
TRATAMIENTO
Después de la administración de anestésico local, el diente se aisló con el dique de goma y la decadencia se retiró cuidadosamente usando una pieza de mano de alta velocidad con agua pulverizada. Después de la eliminación de toda la dentina cariada, se observó una gran exposición de la pulpa. Una pulpotomía completa se llevó a cabo con la esperanza de eliminar todo el tejido pulpar infectado e inflamado. El tejido pulpar coronal se retiró usando fresas de diamante con abundante agua pulverizada. La cámara se enjuagó con agua pulverizada se dejó y hora para el sangrado se detenga. La cámara se enjuaga una vez más a la ligera en un intento de eliminar los coágulos de sangre de la superficie del tejido de pulpa restante. Una vez que se logró la hemostasia, una mezcla espesa de pasta de hidróxido de calcio se coloca sobre el tejido de la pulpa expuesta en cada orificio de canal. IRM (Dentsply International Inc, Milford, DE) se colocó como material de base sobre el hidróxido de calcio y luego se utilizó un material de ionómero de vidrio fotopolimerizable como la restauración coronaria.
El paciente fue entonces controlados clínicamente y radiográficamente, cada 3 meses , para evaluar el desarrollo ulterior de los dientes y de los signos o síntomas de necrosis pulpar, infección del conducto radicular, reabsorción radicular o patología perirradicular. En el examen de recordatorio de 18 meses, la radiografía reveló completó el desarrollo dental y la aparición de calcificaciones en la porción coronal del conducto distal (Fig. 4). Por lo tanto, el tratamiento endodóntico convencional se inició en este diente. Los canales se exploraron inicialmente y equipados con pequeñas limas K en presencia de hipoclorito de sodio. La finalización de la instrumentación se realizó con series de perfiles 29 /.06 la forma cónica de NiTi rotatorios (Dentsply, Tulsa Dental, Tulsa, OK) utilizados de una manera crown-down. El riego se realiza con repetidos lavados con hipoclorito sódico al 5,25% y 200 anhidra prueba de alcohol etílico USP. La irrigación final se llevó a cabo con hipoclorito de sodio, alcohol etílico y luego 17% de EDTA. Cada irrigante se activa con cada uno el uso de archivos de ultrasonidos durante 10-15 segundos. Los canales se secaron luego con puntas de papel estéril y obturados mediante gutapercha con conos maestros Kerr Pulp Canal sellador, EWT (SybronEndo, Orange, CA). La unidad de sistema-B (SybronEndo, Orange, CA) sirve como fuente de calor para la técnica de onda continua abajo-pack, y el Obtura II (Obtura /Spartan, Fenton, MI) se utiliza para rellenar los canales. A continuación, la cavidad de acceso se restauró con Ketac-Molar de ionómero de vidrio (ESPE America, Inc., Plymouth Meeting, PA) material de restauración. Una radiografía postoperatoria fue tomada (Fig. 5). Esta radiografía demuestra los ápices de raíces completamente formadas que permitieron la contención de los materiales de obturación dentro de los confines del sistema de conductos radiculares.
CONCLUSIÓN
Un caso fue presentado en la cual extensa descomposición necesaria la intervención de endodoncia de una pulpa dental se inflama y se expone en un diente molar permanente incompletamente desarrollado. Los tejidos de la pulpa radicular se mantuvieron en un estado fundamental mediante la realización de una pulpotomía hidróxido de calcio, lo que permitió la formación completa de la raíz que tenga lugar (apexogénesis). Una vez que cierre apical se consideró completa, la terapia de conducto radicular se realizó bajo condiciones más óptimas. Como tal, la retención a largo plazo de este diente es anticipated.OH
Dr. Barrington se graduó de la Universidad de Texas Health Science Center en San Antonio Texas en 1996. Él ahora practica la odontología general en Waxahachie, Texas, y es también un Profesor Clínico Asistente en el Departamento de Endodoncia en la Universidad de Texas A & amp; M University System Health Science Center de Baylor Facultad de Odontología.
Dr. Barnett es Profesor Asociado de Endodoncia en el Centro Médico Albert Einstein de Filadelfia, y mantiene una práctica limitada a Endodoncia en West Chester, Pa. Se contribuye a la sección "La literatura actual" de la revista Journal of Endodontics y es el editor de la sección de endodoncia de la práctica Periodoncia y Odontología estética
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