hermosas porcelanas y materiales de unión fuertes han hecho posible la odontología cosmética excelente, pero el verdadero arte es en el diseño de sonrisa y uno de los elementos más importantes de un buen diseño de la sonrisa es el contorno gingival. Con el fin de lograr un diseño hermosa sonrisa los contornos de los dientes y la encía deben ser armónico con los labios y la cara del paciente. remodelación gingival puede ser muy simple y predecible si está bien planificado y es respetuoso con el ancho biológico. Este artículo demostrará cómo lograr una relación exitosa entre los tejidos y restauraciones.
La odontología cosmética ha centrado tradicionalmente en los dientes. En 1985, el Dr. Frank Lanza discute el concepto de la aportación estética de los contornos gingivales a la reconstrucción dental en sus seminarios. Pronto los dentistas de todo el país comenzaron a pensar en términos de rosa y blanco en la planificación de una reconstrucción estética. Prestar atención a la estética de los espacios negativos es tan importante para un resultado exitoso como buscar en los propios dientes. Con esta área redirigida de enfoque viene un conjunto diferente de desafíos que incluyen determinar hasta dónde ha llegado la raíz podemos colocar los márgenes, el impacto que tiene sobre el ancho biológico, papilas, la estética, la estabilidad general y en última instancia la salud a largo plazo del diente.
Determinar el nivel deseado del margen gingival se basa en varios elementos. El primer criterio es la estética de la sonrisa. A partir de los principios básicos del diseño de la sonrisa que se presentan en el texto del Dr. Gerard Chiche y otros, los bordes incisales de los dientes anteriores superiores deben formar una línea de un arco voltaico y es paralelo con el borde interior del labio inferior sonriendo, si el labio es simétrica. Lo mismo es cierto para los márgenes gingivales de los dientes anteriores superiores y el labio superior (figuras 1a & amp;. B). Esto es especialmente cierto para los aproximadamente 80% de la población que se vea alguna gingiva.1
Una irregularidad tejido puede ser un defecto devastador en una hermosa sonrisa de otro modo (figuras 1e, f, g & amp;. H). Incluso si los dientes se vean atractivos, asimetría, dientes torpeza de proporciones o un exceso sonrisa "gomosa" pueden distraer significativamente de la armonía del smile.2
Varias configuraciones gingivales son estéticamente agradables. Lo ideal sería que los caninos superiores e incisivos centrales deben tener sus ápices gingivales en el mismo nivel y los incisivos laterales deben tocar o caer ligeramente por debajo de la línea imaginaria que une los vértices de los caninos y los incisivos centrales. (Figuras 1a y amp; b.)
una alternativa aceptable, especialmente en pacientes de clase II, es la formación de "V" en el que dos líneas imaginarias que unen los vértices de los dientes anteriores vienen a una "V" entre los dos incisivos centrales (Fig. 1C). display Minimal gingival se considera que es más estético que excesivo pantalla gingival (Fig. 1f) o sin pantalla goma (Fig. 1d). Lo ideal sería que el borde inferior del labio superior al sonreír debe recaer en el nivel de los ápices de los seis dientes anteriores superiores. Una serie de hasta tres milímetros por encima del margen gingival se considera estéticamente pleasing.3
Otro factor a considerar en la planificación de la altura de la encía es la ubicación deseada del borde incisal de los incisivos centrales. En la mayoría de los casos esto sería en o por debajo de una línea imaginaria que está a medio camino entre el borde superior del labio superior y el borde inferior del labio inferior, y descansando sobre o por encima del borde interior del labio inferior en una sonrisa relajada.
la duración media incisivo central es generalmente de diez a doce millimeters.4 Estas proporciones idealmente debe equilibrar lo que la mayoría de los dientes pantallas sonrisa, una parte muy pequeña es la visualización de la encía y menos de la mitad de las pantallas de la sonrisa espacio oscuro . En última instancia, incluso con todas estas reglas y las mediciones de la decisión global debe basarse en si la sonrisa se ve a la derecha.
BIOLOGIC ANCHO y otras preocupaciones
A los efectos de este artículo anchura biológica se define como la mínima cantidad de espacio necesario entre la cresta alveolar y el margen de la corona para una inserción periodontal sano. El ancho biológico promedio es de aproximadamente 3.5mm5-7,10 con algunas excepciones.
remodelación tisular debe ser respetuoso de ancho biológico y la cantidad de apoyo que el diente se ha basado en el tamaño y forma de la raíz. También es importante ser consciente de la pérdida ósea y dehiscencias. Antes de planificar cualquier tipo de procedimiento de alargamiento de corona es esencial examinar las radiografías. Publicar reabsorción radicular de ortodoncia, raíces delgadas, cortas o mal alineados raíces puede ser una contraindicación para el alargamiento de corona. Puede ser muy difícil conseguir un resultado estético con raíces delgadas debido a la forma de la concha de peregrino gingival se vuelve muy estrecha y casi señaló con un papilas poco natural a base amplia.
A la inversa dientes que han convergentes proximidad radicular tendrá una muy pequeña papila o ninguno en absoluto. Una dehiscencia es una contraindicación para el alargamiento de la corona, pero muy difícil, si no imposible de detectar en la radiografía. La mejor manera de encontrar una dehiscencia es con sonido periodontal. Los dientes con bolsas periodontales y la pérdida ósea están contraindicados debido a que es imposible controlar la cantidad de recesión después de que el procedimiento ha sido completed.5,6
El reto más frecuente es el ancho biológico del periodonto. Se ve maravilloso para ir con la unidad de electrocirugía o un láser y remodelar el tejido blando exponer a otra de 2 o 3 mm de longitud de la corona. El tejido se verá hermoso y saludable. sulcus lecturas serán inexistente y la altura a anchura en el diente se ven muy bien. El resultado parece casi demasiado bueno para ser verdad. Y es. Dentro de 3 semanas a 3 años el tejido comienza a proliferar y previsiblemente intentará restablecer la necesaria 3.5mm de ancho biológico.
Si un borde de la corona está en el camino cuando esto ocurre, el tejido se convertirá hinchada roja y sensible con tendencia a sangrar profusamente si es tocado. El resultado estético puede ser desastroso (Fig. 2). En consecuencia, es necesario planificar cuidadosamente con antelación para una "elevación de las encías" y tener un método sencillo para llevar a cabo no sólo la gingivectomía sino también la cirugía ósea para restablecer la anchura biológica.
PREDECIBLE El alargamiento de corona Simplificado
< p> en los casos anteriores mediante una técnica de "ascensor goma", la cantidad deseada de alargamiento de la corona se indicó en un modelo de los dientes del paciente. Se hizo un vacío plantilla quirúrgica para transferir la información sobre el tejido blando. El cirujano marcado el contorno gingival indicado por la plantilla de vacío y usado que como la guía para realizar la gingivectomía y de la cirugía ósea, al mismo tiempo.
Este método tenía algunos inconvenientes debido a que la exactitud de la comunicación era algo deficiente. El cirujano no sabía exactamente cómo se forma de los dientes y donde la ubicación exacta de los márgenes de la corona sería. A menudo, esto condujo a la necesidad de una cirugía de seguimiento para realizar otros retoques. Además, los pacientes no les gustó, ya que significaba que tenían que vivir con los dientes poco atractivos que a menudo eran sensibles durante meses hasta que los dientes se podrían preparar y provisionales fabricados.
Fue un poco de una mejora para hacer una maqueta sobre los dientes con acrílico o compuesto. Esto le dio una mejor información sobre el resultado final deseado y dio lugar a una mayor precisión en la fase quirúrgica pero todavía significaba que el paciente tenía que soportar tres meses adicionales con los dientes poco atractivos y sensibles.
Los clientes demandaban algo mejor y que sólo parecía existe tenía que ser una manera más fácil. Esto llevó a discusiones con el periodoncista que sentía que previsiblemente podría construir un caso a un ancho biológico de 3,5 mm en el momento de la cirugía y que el nivel de los tejidos permanecería donde quedó it.5,7
La posibilidad de cirugía la colocación de los márgenes gingivales de manera predecible repente abrieron nuevas puertas. Se entiende que si el dentista restaurador elaboró el diseño de sonrisa, lleva a cabo las gingivectomías, prepara los dientes, tomó las impresiones y coloca los provisionales a los contornos ideales, el paciente podría dejar a buscar la forma en que habían esperado e imaginado. Siete a 10 días más tarde, el paciente podría ir a la periodoncista para havethe tejido se agitaba y los márgenes óseos colocado 3,5 mm desde el margen de los provisionales (Fig. 3). Al final de 6 a 10 semanas la restauración final podría entonces ser seated.8 Eso significaría un paciente feliz porque s /él siempre veía bien desde la primera cita y los contornos gingivales final podría ser "perfecto" después de sólo un procedimiento con el periodoncista.
PRE-CITA PLANIFICACIÓN
Stephen Covey dice en siete hábitos de la gente altamente efectiva, "Comenzar con el fin en mente." a pesar de que no es un dentista Creo que aplica su gobierno . Una vez que tenga una idea de lo que quiere lograr usted puede trabajar hacia atrás para averiguar cómo va a llegar allí.
En mis manos la forma más sencilla de diseñar la sonrisa es con imágenes por computadora. A pesar de que la imagen es plana y no maneja bien el color es eficaz para determinar los tamaños relativos y las formas de los dientes anteriores. La ventaja de las imágenes es que es fácil para el paciente para probar diferentes miradas (figuras 4a y amp; b.).
Imaging es la herramienta ideal para determinar qué tan alto estéticamente a la posición del margen gingival. Cuando la formación de imágenes, es esencial para mantener los dientes alineados a lo largo de las raíces donde estarán cuando se termina el caso. Imaging es una excelente herramienta para la comunicación con el laboratorio y el cirujano la hora de planificar el caso.
Otros métodos para la planificación del caso incluyen maquetas sobre los dientes o las subidas de cera en los modelos de estudio. Todos los métodos tienen ventajas y desventajas. bien cocidos maquetas toman más tiempo y son especialmente de tiempo para los casos complejos. Porque se forman justo encima de la parte superior de los dientes sin preparación que funcionan mejor cuando se desean los dientes de mayor tamaño.
La maqueta puede incluso hacerse con una pequeña pestaña de la derecha a lo largo de la encía para demostrar la posición deseada del margen gingival . Esta información puede ser capturada en fotografías y modelos de estudio. Encerados y luego se pueden hacer en maquetas; similar a la forma en que se hacen en los provisionales. Ellos toman menos tiempo, pero son más caros. Los tres métodos de lograr el diseño de la sonrisa; la imagen es sólo una inversión más pequeña en la delantera y le da al paciente varias opciones. Cuando el caso se mueve en el tratamiento real de imágenes puede ser enviado al laboratorio para un altamente refinado encerado.
La imagen seleccionada por el paciente fue enviado al laboratorio con los modelos de estudio. Las fotografías de las vistas retraída, sonriente y lleno-cara asistieron al laboratorio con los niveles deseados gingivales y contornos generales. La fotografía en imagen sirve como guía para el técnico de laboratorio para lograr la forma deseada del diente y la encía alturas comparativas. Los niveles gingivales se confirmaron con las líneas dibujadas en los modelos
Caso clínico
Caso 1 (Fig. 5) se presentaron con encía hiperplásica y pobres ajuste de coronas que violaron ancho biológico. La hinchazón fue notable y muy desfigurar a su sonrisa. Ella estaba tan avergonzado por el tejido hinchado y cubierto que no podía sonreír y tenía un tiempo muy difícil que nos muestra sus dientes. El crecimiento más había ocurrido poco después de la colocación de algunos odontología cosmética anterior. Informó de que todo estaba bien cuando ella tenía los provisionales pero cuando se colocaron las coronas definitivas del tejido comenzó a hincharse.
Los niveles de hueso parecían ser normal y el de 4 a 6 mm de profundidad de sondaje, en comparación con las radiografías de todo parecía estar pseudo-bolsillos, probablemente como resultado de la hiperplasia.
Después de determinar la posición gingival deseado con imágenes por computadora y la viabilidad de alargamiento de la corona, se seleccionó el diseño de un stent quirúrgico. En este caso una corona cosmético alargamiento de hasta 4 mm, pero justo antes de la cresta del hueso alveolar se indica. Debido a que el margen gingival deseado no se extendía hacia apical más allá de la cresta del hueso alveolar y los niveles óseos fueron normales que era posible establecer los márgenes gingivales, con una gingivectomía usando electrocirugía.
Normalmente para la corona cosmética alargando los gingivectomías estaría en el que en la superficie facial, pero en este caso los márgenes violados ancho biológico en las superficies linguales que requieran gingivectomías circunferenciales. (figuras 6a y amp; b.)
los modelos montados, los pacientes de fotos e imágenes fueron enviadas al laboratorio para copias de cera de diagnóstico de dientes 7 a 10 (Fig. 7). Los bordes incisales se contorneados similar al diseño de la imagen. niveles en los tejidos deseados se comunicaron al laboratorio en milímetros apical del margen gingival libre existente. El laboratorio con cera los dientes justo encima de la encía a los niveles apicales deseadas de la porcelana final y anotó los nuevos márgenes en la piedra para que sean más fáciles de leer (Fig. 8).
El paciente se mostró cómo cepillarse y usar hilo dental a fondo y aconseja a hacerlo todos los días. Debido a la inflamación severa ella también se le prescribió un curso de 30 días de Periostat mientras que los modelos estaban siendo encerado para las restauraciones provisionales. Se hizo
Un modelo de yeso para duplicar el encerado diagnóstico, porque las matrices formadas al vacío Hot Melt la cera en el modelo cuando se están haciendo. También protege la cera de un desgaste excesivo si se necesitan duplicaciones adicionales. a continuación, una matriz de masilla Sil tecnología se hizo directamente en la cera para el detalle preciso (Fig. 9). Esta matriz de masilla es generalmente la que se usa para la fabricación de las restauraciones de prototipo debido a su detalle y precisión. La matriz de vacío claro no es tan preciso, pero es útil para medir las reducciones de preparación, y los niveles de tejido (Fig. 10).
En la cita de preparación, después de que el paciente había sido anestesiado, los dientes se sonaba forzando la sonda periodontal a través de la inserción periodontal hasta la cresta ósea para determinar su nivel y la ubicación de la CEJ. La punta de la sonda estaba orientada hacia el diente a sentir la superficie y evitar que se deslice más allá del hueso (Fig. 11). La distancia desde los márgenes de la corona a los alvéolos se determinó que era un promedio de 2,5 mm. Todas las profundidades se observaron en el expediente del paciente.
En mi experiencia, la mayoría de los dientes sanos de entre 3 a 3,5 mm en la superficie facial utilizando una sonda de marqués. Los números más altos pueden significar una larga unión epitelial, bolsas periodontales, retrasa la erupción pasiva o como en este caso, el tejido hiperplásico. Los números más bajos, por otra parte podrían indicar un biológico reducida width.10 En el día de la preparación, se realizaron
los gingivectomías inmediatamente después de los sondeos se registraron. Los gingivectomías se realizaron al plazo de 0,5 mm de la cresta alveolar con una unidad de electrocirugía Macan usando una punta de alambre recto fijado en 4. Esta máquina se calibró para cortar y coagular sin carbonización a este nivel. Un bisel interno y la punta de alambre pequeño se utilizó para reducir al mínimo las molestias postoperatorias (Fig. 12).
La punta de la unidad se mantuvo lejos del hueso para evitar que la osteonecrosis. golpes constantes de luz se realizaron aproximadamente a la misma velocidad que escribir una nota con un lápiz. Cada pasar con la punta se dejó al menos 15 segundos de descanso antes de repetir en el mismo lugar, con el fin de evitar una acumulación excesiva de calor.
Después de que se completó la remodelación gingival de los dientes se prepararon para las restauraciones de porcelana (Fig. 13 ). Todos los márgenes se prepararon a 0,5 mm dentro del margen gingival. Una brecha entre la preparación y el hueso es necesario dejar espacio para fácil lectura impresiones y para el acabado de los márgenes de los provisionales. Se tomaron
Las impresiones Impergum /Permadyne antes se hicieron los provisionales. La retracción no era necesario porque había muy poco sangrado con la electrocirugía y todos los márgenes de restauración preparados fueron expuestos a la gingivectomía. Los pocos puntos de sangrado restantes fueron cauterizadas con la electrocirugía con la punta antes de la impresión.
Una vez que se hicieron impresiones exactas, los provisionales se hicieron llenando la matriz Sil-tech con la cortina A-1 Protemp. La matriz se coloca sobre todas las preparaciones de los dientes utilizando los dientes sin preparación y el paladar para las paradas. Con esta técnica márgenes tendrán voladizos debido a que la posición del margen en cera se estimó a través de la encía piedra en el modelo.
Todos los dientes se prepararon para dibujar unos con otros de manera que se guardó la provisional justo al lado de las preparaciones en las una única pieza similar a un puente. Este método indirecto permite el acceso para el recorte y la elaboración de la estética de los contornos marginales. El temporal también era extraíble por lo que las preparaciones dentales podrían ser revisados periódicamente durante el proceso de cicatrización de tres meses.
Las troneras gingivales en los provisionales fueron ampliadas para un fácil acceso para que se anima al paciente a seguir a través de su cuidado en el hogar. En esta etapa, fueron enfáticos acerca de la higiene oral y advirtió que no nos entregue la porcelana en presencia de cualquier sangrado. Los márgenes fueron recortados para ajustarse exactamente sin voladizos por lo que el tejido se curaría correctamente.
Después de los gingivectomías y preparaciones de los dientes, el tejido empezó a curarse rápidamente. Dentro de una semana el paciente estaba listo para la remodelación ósea. Ella se devolvió a la periodoncista (amp figuras 4c, d &;. E).
En esta etapa todo el periodoncista tenía que hacer era un colgajo facial dejando intactas las papilas y remodelar los márgenes óseos de 3,5 mm de los márgenes de las restauraciones provisionales. Luego, cuando se sutura el colgajo en su lugar se coloca el margen de tejido blando de nuevo al borde de los preparativos, que es una línea fija y claramente marcado en la dentición del paciente. Este método elimina prácticamente todas las conjeturas para el periodoncista. Los objetivos estéticos son perfectamente claro (Fig. 14).
Las restauraciones finales se colocan al final del periodo de cicatrización de tres meses. En este momento la sonrisa del paciente se estabiliza con restauraciones provisionales estéticamente agradables permitiendo la anchura biológica recién posicionado para madurar. (Figuras 15a & amp; b.)
CONCLUSIONES
La satisfacción de los pacientes con este simplificada directa enfoque para restauraciones de porcelana de combinación y remodelación gingival es muy alta. Ellos llegan a ver los resultados deseados inmediatamente. La previsibilidad y control estética durante todas las fases del tratamiento hacen que este procedimiento sea menos estresante y más satisfactorio para entregar. Esto genera confianza con su paciente y posteriormente conduce a más referencias.
Para obtener el resultado más éxito es esencial para planificar el procedimiento con la remisión a la periodoncista ya en su lugar antes que cualquiera de que comience la preparación del diente y el tejido real. El tejido gingival se ve tan saludable después de dos semanas de curación que el paciente e incluso algunos periodoncistas estimen el procedimiento ósea innecesaria.
Esto, sin embargo, es el mejor momento para llevar a cabo el procedimiento para obtener el resultado más predecible. El tejido es sano y no hay sangrado. También en el caso poco probable de que cualquier recesión post-quirúrgica se produce, es un asunto pequeño para quitar la provisional y soltar el margen de la preparación un poco para cubrir la raíz expuesta antes de tomar la impresión. Si el procedimiento ósea fue pospuesta hasta después de la porcelana estaba sentado, la misma situación podría implicar rehacer la porcelana.
Para obtener los mejores resultados depende de una excelente comunicación con todos los miembros de su equipo. Si el periodoncista no está familiarizado con esta técnica asegurarse de que él o ella entienda sus intenciones y objetivos del tratamiento. Un buen periodoncista apreciará su liderazgo, sus instrucciones claras y el deseo de lograr el más alto nivel de excelencia.
Dr. Lynn Jones es un miembro acreditado de la Academia Americana de Odontología Cosmética. Ella es la fundadora y directora de "La estética, un continuo paciente vivo" de la Universidad de Washington, Departamento de Educación Continua dental. El Dr. Jones mantiene una práctica dental cosmética y reconstructiva a tiempo completo en Bellevue, WA
Nota del Autor: Para facilitar la claridad de este artículo, las figuras 11, 14, 15a & amp;. b se han insertado de otro caso con fines ilustrativos
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original
Referencias
1.Garber D y Salama M .: La Sonrisa Estética:.. Diagnóstico y Tratamiento. Periodontología 2000 11; 18-28, 1996
2.Chiche G. Pinault A: La estética de la anterior Prótesis Fija. Quintessence Publishing 1994
3.Kokich Jr. V. Kiyak H. Shapiro P. La comparación de la percepción de los dentistas y de los laicos a la estética dental alterados. Diario de Estética Dentistry11 (6): 311-324, 1999
4.Woelfel J. Anatomía Dental 3ª Edición. Lea y Febiger Philadelphia 1984. incisivo central superior P. 36.
La cirugía resectiva 5.Townsend C: Una aplicación estética. Quintessence Int. 1993; 24: 535-542
6.Nasser, H. Alargamiento de corona en la zona estética. Atlas de las Clínicas de cirugía oral y maxilofacial de América del Norte 1999; Vol. 7 No. 2: 1-10
7.Rosenberg E. Dent H. Cho S. Garber D. Alargamiento de corona Revisited, Compendio de 1999; vol 20 Nº 6: 527-540
8.Minsk l. Estética Alargamiento de corona. Compendio 2001; Vol. 20 No. 7: 562-569
9.Gargiulo A. Gargiulo Krajewski J. M. Definición de ancho biológico en el alargamiento de la corona, CDS revisión junio de 1995, 20-23
10.Kois J. y R. Relación Vakay del periodonto a los procedimientos de impresión. Compendio, 21 (8): 535-542
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