La sinusitis es una enfermedad común que afecta a 35 millones de personas cada año en Norte America.1,2 Representa un estimado de 2 a 3 mil millones de dólares en costos de atención de la salud y los pacientes annually3,4 gastar aproximadamente 150 millones de dólares para los productos prescritos o recomendados para el el tratamiento de la enfermedad.5 Aun así, infecciones de los senos son una de las enfermedades más frecuentemente mal diagnosticada y mal entendido en la práctica clínica. El clínico dental debe ser consciente de las diversas enfermedades de los senos maxilares y sus posibles presentaciones. En el consultorio dental, tanto la sinusitis maxilar aguda y crónica de origen no odontogénico puede presentarse como dolor orofacial crónico o odontalgia6,7,8 atípica y requerirá la remisión médica apropiada. La sinusitis de origen odontogénico es una condición reconocida con una incidencia de aproximadamente 10 ciento.9 Esos casos de sinusitis maxilar odontogénico que aparecen resistentes al tratamiento convencional deben ser referidos apropiadamente a un cirujano otorrinolaringólogo u oral y maxilofacial para la gestión. Para determinar el tratamiento apropiado para un paciente que presenta síntomas de la sinusitis maxilar, el clínico dental debe entender la anatomía, fisiopatología y la microbiología de los senos maxilares.
Anatomía
Hay cuatro senos paranasales en el ser humano cráneo. Se rodean la cavidad nasal y se nombran de acuerdo a los huesos en los que se encuentran: maxilar, frontal, etmoidal y esfenoidal. Se desarrollan como invaginaciones de la cavidad nasal durante la tercera y cuarta meses fetal y la aireación de los senos se produce después del nacimiento. En la adolescencia cada seno ha alcanzado dimensiones para adultos. Los senos están revestidos por epitelio ciliado columnar pseudoestratificado. El movimiento ciliar es espiral y hacia la ostia, dirigiendo el flujo de secreción de moco, junto con cualquier contaminante a la nariz para su eliminación.
Las relaciones anatómicas de estos senos son importantes sobre todo cuando están infectadas, y dar cuenta de la más rara periorbital intracraneal y complicaciones asociadas con sinusitis.10
el seno maxilar es el más grande de los senos y la más relevante para los dentistas, dada su proximidad a los dientes del maxilar posterior (Fig. 1). Cada cavidad es la forma de una pirámide de tres lados, con el vértice hacia el proceso cigomático. El suelo de la órbita forma el techo, el proceso alveolar forma el límite inferior y la pared nasal lateral forma la pared medial del seno. El ostium que conecta el seno maxilar a la cavidad nasal está situado en la cara superior anterior de la pared medial. Esto abre el meato medio bajo el cornete medio. El meato medio y las estructuras anatómicas relacionadas, incluyendo el proceso unciforme, hiato semilunar y etmoidal bulla, se conocen colectivamente como el complejo osteomeatal (OMC). Esta es el área donde el grupo frontal, maxilar y anterior de la fuga de los senos etmoidales.
CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA
En 1996, la Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello estableció parámetros para distinguir la subtipos de sinusitis.11,12 Los signos y síntomas asociados con la sinusitis se dividen en grupos mayores y menores (Tabla 1). La clasificación se basa en la duración de la enfermedad y la presencia de una combinación especificada de signos o síntomas determinados por la historia y examen físico. La clasificación son agudas (12 semanas) en base a la presencia de dos o más principales signos y síntomas; uno mayor y dos o más señales de menor importancia en el examen.
función mucociliar, la permeabilidad del ostium, el intercambio de oxígeno y el flujo sanguíneo de la mucosa pueden estar involucrados en la patogénesis de sinusitis.13 El edema y engrosamiento de la mucosa de plomo a un drenaje inadecuado del seno. Esto produce un estancamiento de las secreciones, cambios de pH, daño epitelial y la reducción de la tensión de oxígeno que crean un ambiente ideal para el crecimiento bacteriano. Los productos resultantes de bacterias retenidas dentro del seno luego produce un engrosamiento de la mucosa más, alteración en la arquitectura celular y la disfunción ciliar que puede establecer un ciclo patogénico de la infección 1 crónica
El concepto moderno de la sinusitis es que la mayoría de las infecciones son rhinogenic en la naturaleza, con la propagación de la infección secundaria de involucrar a la mayor sinuses.14 los precursores más comunes para la sinusitis bacteriana incluyen infección viral del tracto respiratorio superior, obstrucción del seno del edema de la mucosa de las alergias por inhalación, y factores anatómicos tales como desviaciones septales, espolones septales o deformidades del complejo osteomeatal. 12,15 Las causas menos frecuentes incluyen los pólipos nasales, edema cornete a base de hormonas (embarazo), los efectos secundarios de la medicación, y la disfunción mucociliar asociados con la fibrosis quística y deficiencies.12,15 inmunológico Un número de factores sistémicos y locales pueden influir en la infección sinusal (Tabla 2).
sinusitis maxilar de origen odontogénico puede resultar de la infección periapical, la enfermedad periodontal, la perforación del suelo antral y la mucosa con la extracción del diente, y el desplazamiento de las raíces o los objetos extraños dentro del seno maxilar durante una procedure.16 dental o quirúrgico 17 la presencia de quistes odontogénicos, tumores odontogénicos y ciertas enfermedades metabólicas que afectan al maxilar podrá también repercutir en el seno maxilar (Tabla 3).
microbiología de la sinusitis maxilar
en la salud de los senos paranasales inicialmente, se pensaba que ser sterile.18 Esto es muy controvertido ya que muchos estudios han documentado la presencia de flora normal en estos cavities.13 mayoría de los casos llenos de aire de la sinusitis se cree que son de etiología bacteriana. La microbiología de la sinusitis aguda y crónica se cree que es diferente, y también puede variar dependiendo del seno paranasal en cuestión. Como con las infecciones odontogénicas, sinusitis es más a menudo polimicrobiana y mixta aeróbica /anaeróbica en la naturaleza (Tabla 4).
En la sinusitis aguda, Streptococcus neumonía y Haemophilus influenzae han sido identificadas como agentes etiológicos primarios. Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis participan con menor frecuencia. Una multitud de otros organismos, incluyendo coagulasa positivos y negativos coli estafilococos y Escherichia han sido implicados en aproximadamente el 5% de las infecciones de los senos paranasales.
En la sinusitis crónica, los organismos infecciosos etiológicos son muy variables, 4 con organismos anaerobios aislados con mayor frecuencia. Brook19 informó que el 88% de los casos con cultivo positivo contenía anaerobios, y el 32% eran parte de una infección mixta. De los anaerobios aproximadamente 50% exhibió actividad lactamasa beta. Los organismos predominantes incluyen especies de Bacteroides, cocos anaerobios, anacrobius Peptostreptococcus, Clostridium y especies P.niger.
En una revisión de las infecciones de origen odontogénico piógeno, la mayoría fueron considerados para ser mezclado infecciones aerobias-anaerobias con los organismos más comunes incluyendo anaeróbico estreptococos, Bacteroides, Proteus y coliformes bacilli.20,21 Estos estudios también demuestran que las especies de Staphylococcus son ni la causa de, ni participan en la mayoría de las infecciones odontogénicas,. Sin embargo, S. aureus es un patógeno común en la sinusitis nosocomial y los casos de sinusitis esfenoidal o frontal. Los pacientes con fibrosis quística y el síndrome de inmovilidad ciliar están predispuestos a Pseudomonas aeruginosa y S. aureus infections.13 pacientes con un historial de abuso de drogas intravenosas pueden ser propensos a las infecciones con especies bacterianas resistentes incluyendo MRSA.
Presentación clínica
es importante diagnosticar con precisión el tipo de la sinusitis que un paciente ha antes de iniciar el tratamiento como la bacteriología y la gestión de cada condición difiere significativamente. La evaluación del paciente debe comenzar con una historia y un examen físico completo. Un examen local puede llevar a cabo para evaluar las fosas nasales y nasofaringe.
La sinusitis aguda se presenta con rinorrea que a menudo es purulenta, dolor unilateral o bilateral infra-orbital, congestión u obstrucción nasal, dolor de cabeza punzante, fiebre intermitente, y /o la mejilla hinchazón de menos de tres semanas duration.22 signos adicionales pueden incluir la ternura con la masticación, la halitosis, y la alteración del sentido del smell.23
la sinusitis crónica se define como signos y síntomas de la sinusitis que persisten durante más de 12 semanas, cuatro episodios de aguda sinusitis de más de 10 días de duración por año, o ambos. poliposis nasal es el indicador clásico de la inflamación crónica y puede de hecho representar una etapa en el continuo de la sinusitis. Los pólipos nasales pueden indicar una alergia aguda grave que requiere investigaciones apropiadas y manejo agresivo, y en los niños se considera patognomónica de la fibrosis quística.
La proximidad del suelo del seno maxilar con los ápices de los dientes maxilares posteriores puede conducir a síntomas que sugieren la inflamación dental disease.24-26 de la mucosa sinusal puede producir sensibilidad a la percusión en los dientes molares. Sin embargo, en ausencia de la enfermedad pulpar concurrente estos dientes responderán vital para las pruebas de la pulpa y no exhibir sensibilidad térmica. Además, el dolor que varía con los cambios de posición de la cabeza es sugestiva de sinusitis.
El odontólogo debe permanecer alerta de la posibilidad de infecciones odontogénicas difusión de los dientes en el seno maxilar vecina, produciendo síntomas de ambas enfermedades dentales y de los senos paranasales. Las lesiones del seno maxilar pueden permanecer clínicamente asintomático, en particular cuando está localizado en la porción inferior del antro. Cuando el flujo libre de líquido y gas a través del ostium está bloqueada, la presión dentro de los incrementos de los senos paranasales y existe la posibilidad de dolor y malestar considerable. El dolor causado por el maxilar puede ser referido a la cara, los ojos, la nariz y la cavidad oral. Los síntomas pueden incluir parestesias faciales unilateral, anestesia y plenitud del tercio medio facial. Puede haber un cambio en la visión, diplopia, la posición del globo ocular alterado, y epífora. Los síntomas nasales pueden incluir epistaxis, rinitis alérgica y el goteo nasal posterior. Intra-oral, además de dolor de dientes y la sensibilidad, parestesias o anestesia de la encía y la mucosa, así como una sensación de expansión alveolar o maloclusión puede ser experimentado.
A diferencia de los adultos, los niños rara vez experimentan dolor de cabeza, dolor facial y sensibilidad local con una infección en los senos. El estado de inmadurez de su sistema inmunológico y los conductos nasales anatómicamente más pequeños puede predisponer a infection.27 El indicador más común es una historia de infección del tracto respiratorio superior, febrícula e irritabilidad, descarga nasal purulenta y tos de más de 10 días de duración. Como tal, la mayoría de los casos de sinusitis pediátrica presentarán a su oficina los médicos de familia.
EXAMEN de la sinusitis
La transiluminación y la ecografía del seno se ha utilizado durante muchos años en Europa con buenos resultados. Stafford, sin embargo, se siente que estas técnicas tienen una menor sensibilidad y especificidad que la radiografía radiografía simple, pero puede resultar beneficiosa en pacientes embarazadas o en aquellos para quienes la exposición a la radiación se contraindicated.22 La radiografía simple que a menudo incluye lateral, del agua, y Caldwell proyecciones basales proporcionan una evaluación adecuada de todos los senos con la excepción de los etmoides anterior y los dos tercios superiores de la nasal cavity.28 Estos puntos de vista se puede obtener de forma rápida, y son relativamente baratos. Demostración de un seno opacificado, o un nivel aire-líquido es generalmente de diagnóstico y no más allá de radiografía se requiere (figuras 2a & amp; b.).
Las radiografías simples estándar, sin embargo, no ayudar a determinar el grado de participación de el MAC o la región etmoidal anterior que a menudo contribuyen a la persistencia o recurrencia de sinusitis.28 exploraciones de TC coronal proporcionan una mejor visión de todos los senos, y con frecuencia se mostrará la causa subyacente de la infección (Fig. 2c). Tales exploraciones permiten al médico identificar sistemáticamente y evaluar cada seno, así como el MAC y las estructuras anatómicas contiguas, como las órbitas y base del cráneo. La tomografía computarizada, a pesar de su mayor capacidad de diagnóstico, es una herramienta de diagnóstico segunda línea. Está indicado principalmente en la enfermedad recurrente a pesar de la terapia médica, sospecha de enfermedad etmoidal o esfenoidal, o para ayudar en la identificación de anormalidades anatómicas o evaulation de los pacientes que han desarrollado una complicación de sinusitis como absceso formation.14 endoscopia nasal a menudo puede ser utilizado para complementar la tomografía computarizada. La endoscopia se puede utilizar para visualizar y evaluar los cambios inflamatorios dentro del conducto nasal e inflamación en la región del meato medio, y en particular en el ámbito de la OMC, para adquirir muestras para cultivo y para descartar variations.24 anatómica endoscopia utiliza varilla rígida o endoscopios flexibles, en conjunto con cámaras de vídeo, para examinar la nariz y los senos paranasales. El procedimiento se lleva a cabo generalmente en el ajuste de la oficina por un otorrinolaringólogo con experiencia. Kennedy ha declarado que la adopción generalizada de la endoscopia nasal de diagnóstico es claramente el mayor avance único en el tratamiento de la sinusitis en los últimos años, y la experiencia adquirida de ella ha ayudado a cambiar el pensamiento quirúrgico con respecto a sinusitis.24 crónica
control de la sinusitis
los objetivos de gestión para el tratamiento de la sinusitis incluyen: el control de la infección y el dolor, la reducción del edema tisular, la facilitación de drenaje y mantenimiento de los orificios de los senos patency.22,32 Mientras que el control de la infección es importante, siempre hay que mantener a los otros objetivos terapéuticos en cuenta (Tabla 5). Desde cultivos nasales son a menudo poco fiables, por lo tanto, la terapia con antibióticos debe ser dirigido hacia los patógenos más comúnmente descritos. terapia de amoxicilina se considera que es la primera línea de tratamiento para la sinusitis bacteriana aguda: una dosis adecuada, es decir, 40 mg /kg /día es de suma importancia (Tabla 6). Varios estudios han mostrado una tasa de curación bacteriológica media de más de un 90% con primera línea therapies.29 agentes alternativos incluyen cefalosporinas de segunda y tercera generación, tales como cefaclor y ceftiroxime. Cuando los pacientes no responden a uno de los agentes de primera línea, la causa más probable es la presencia de bacterias productoras de beta lactamasa o cepas resistentes. La amoxicilina-ácido clavulánico es muy eficaz contra este tipo de cepas resistentes. En los niños, la combinación de eritromicina y sulfisoxazol a menudo se considera el agente de primera elección. La sinusitis aguda debe ser tratada por al menos un ciclo de 14 días desde que esto le da al médico la mejor oportunidad para eliminar el organismo evitando por completo y por lo tanto el desarrollo de la sinusitis crónica. Los pocos días adicionales de terapia pueden ayudar a asegurar la erradicación completa de la enfermedad. Aunque ningún antibiótico ha sido aprobado en Canadá específicamente para el tratamiento de la sinusitis crónica, amoxicilina-ácido clavulánico es una buena primera opción. La clindamicina también proporciona una buena cobertura, especialmente contra las especies anaerobias, sin embargo, hay una incidencia más alta de infecciones por Clostridium diffucile versus otro antibiotics.30 Por otra parte, la adición de metronidazol a las penicilinas cubrirá el espectro de patógenos probables. La sinusitis crónica es inherentemente resistente al tratamiento médico y puede requerir 4-6 semanas de cobertura antibiótica. Los estudios han sugerido que existe una osteomielitis subyacente y, como tal, seis o más semanas de la terapia con antibióticos se appropriate.31 infecciones de los senos puede extenderse más allá de sus cavidades para las órbitas y la cavidad craneal. complicaciones orbital y periorbital de la sinusitis tienden a ocurrir en pacientes menores de 6 a pesar de las complicaciones orbitales en los niños mayores y los adultos tienden a ser más graves. complicaciones intracraneales, aunque poco frecuentes, pueden tener consequences.30,32 devastadora
Muchos otros adyuvantes farmacológicos han sido prescrito para el tratamiento de la sinusitis. agentes vasoconstrictores tópicos tales como la fenilefrina HCl 0,5% y oximetazolina HCl 0,05%, proporcionan un alivio sintomático casi inmediata por la disminución de la mucosa nasal inflamada. El uso de estos agentes para períodos más largos de tiempo conlleva un alto riesgo de congestión de rebote. Cuando es necesario, durante más de tres días descongestión, descongestionantes orales Los corticosteroides tópicos son advised.23 ayudarán a reducir la inflamación en el orificios de los senos, y por lo tanto aumentar el diámetro ostia, sin embargo no parece haber ningún dato científico convincentes para sugerir su uso en aguda sinusitis.32,33 Su uso puede ser considerado en pacientes con rinitis alérgica o pólipos nasales. El uso rutinario de drogas antihistamínicas debe reservarse para los pacientes que presentan síntomas de la sinusitis en conjunto con los de la alergia. Los antihistamínicos no se indican puesto que hay poco o nada de la histamina producida en la sinusitis y el secado de la mucosa nasal puede causar espesamiento de las secreciones, lo que es contraproducente para los objetivos de la terapia. Por último, los analgésicos son a menudo solicitados por los pacientes con infecciones de los senos. productos de combinación de fármacos no esteroides antiinflamatorios (AINE) o acetaminofén con un descongestionante son fácilmente disponibles como en los remedios de venta libre. La preocupación por el síndrome de Reye en niños y en adultos hemorragia gastrointestinal puede llevar a uno a elegir los productos de acetaminofén como fármacos de primera línea. Además, los pacientes que tienen asma y pólipos nasales pueden mostrar sensibilidad a la ASA y los AINE y por lo tanto deben evitar tales productos de combinación.
El papel de los elementos fúngicos en la sinusitis crónica está siendo cada vez más reconocido. Mientras pura 'bola fúngica' Tipo de la sinusitis es poco común, los hongos se asocian a menudo con la inflamación eosinofílica agresiva a nivel de la mucosa. El tratamiento puede ser problemático y requiere la gestión del proceso de inflamación, así como los patógenos asociados. La búsqueda de un preparado antimicótico tópico adecuado está en curso. Se han recomendado
Varias medidas no farmacológicas para el tratamiento de la sinusitis aguda. Si bien se carece de evidencia científica en relación con su eficacia, proporcionan un alivio sintomático temporal corto. aerosoles de solución salina o de riego humedece la mucosa nasal y antral y pueden ayudar a las secreciones de efectos de líquidos. La inhalación del vapor también se licuan y suavizar la formación de costras nasales, así como que va a hidratar la mucosa inflamada seco. Los alimentos picantes, tales como rábano picante o ajo o astringentes tales como aceite de pino, eucalipto y mentol puede proporcionar beneficio adicional al facilitar el flujo de aire y la reducción de stuffiness.32,33
Para una discusión reciente y más completo de los patrones de resistencia bacteriana, así como antibióticos y terapia combinada acción del fármaco, la dosis, el costo, el cumplimiento y las reacciones adversas, se remite al lector al artículo de Halpern et.al.34
los pacientes que no responden a las medidas therapuetic o desarrollan infecciones recurrentes y complicaciones deben ser referidos a el cirujano u otorrinolaringólogo oral y maxilofacial para una mayor investigación y el tratamiento (Fig. 3). El tratamiento quirúrgico de la sinusitis crónica ha evolucionado a partir de técnicas convencionales, tales como el lavado antral, antrostomía intranasal y procedimientos de Caldwell-Luc a una cirugía más moderna llamada cirugía endoscópica funcional endoscópica sinusal (CENS). CFESF permite la visualización directa y la ubicación precisa de las anormalidades y la restauración de drenaje normal con mínima invasividad. Resultados de CFESF son buenos, con una tasa de éxito del 80-90% con pocos compilcations.35 Es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes realizados en América del Norte. El principal objetivo del tratamiento quirúrgico es de restablecer el drenaje mediante la eliminación de las causas obstructivas (como poylps) y la ampliación de los orificios de los senos naturales.
Resumen
La proximidad del maxilar seno de la cavidad oral hace que sea un problema clínico común para los profesionales médicos y dentales. Por esta razón, los dentistas deben estar familiarizados con la anatomía, fisiología y patología de esta región compleja. La sinusitis puede ser a menudo confundido con la enfermedad dental y uno debe ser capaz de reconocer, diagnosticar y gestionar adecuadamente esta dolencia común. La falta de tratamiento puede dar lugar a más crónica y la enfermedad recurrente.
Dr. Pynn es cirujano oral y maxilofacial del Hospital Regional de Thunder Bay, y Profesor Adjunto de la Universidad de Lakehead, Thunder Bay, ON.
Dr. Nish es cirujano oral y maxilofacial, el Hospital para Niños Enfermos, Toronto, ON.
Dr. McCann es cirujano oral y maxilofacial, Private Practice, Waterloo, ON.
Dr. Turner es otorrinolaringólogo, Jefe de Cirugía del Hospital Regional de Thunder Bay, Toronto, CAN.
Dr. Irlanda es Profesor Asociado, Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía Oncológica, Universidad de Toronto, Wharton de cabeza y cuello Centre, Princess Margaret Hospital, Toronto, ON.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
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