La evolución de los materiales y técnicas dentales hoy en día es "más nuevo, más fuerte, mejor." Ya sea discutir sistemas de porcelana, agentes de unión, o resinas de cementación, la mayoría de los casos clínicos que se muestran en las publicaciones comerciales resalte hoy alguna nueva técnica o material. < p> Sin el deseo de mejora constante, nuestra profesión, así como todos los demás aspectos de nuestra vida creciera pronto estancada. Sin embargo, la compensación de reciclaje constante de nuevos materiales es que nos damos por vencidos el lujo de ensayos clínicos a largo plazo a cambio de los productos de la generación actual.
Debe ser un impulso a nuestra autoconfianza colectiva para ver a largo -term el éxito de los productos y materiales que ya no están en uso hoy en día, ya que han sido sustituidos por cualquiera de las versiones mejoradas del mismo producto, o por alguna nueva categoría de producto completo.
a pesar de que el caso clínico presentado aquí no podía con precisión ser descrito como un "largo plazo" seguimiento, hemos tenido la oportunidad de supervisar los resultados de varios años. El paciente se encuentra actualmente cuatro años después del tratamiento, y ha mantenido dos veces al año visitas de recuerdo en nuestra oficina. En el siguiente artículo se describen el diagnóstico, tratamiento y resultados del caso.
DIAGNÓSTICO
El paciente, una mujer de 29 años, había estado recibiendo atención dental de rutina en nuestra oficina. Se había comentado que ella no estaba contento con la apariencia de su sonrisa, específicamente a la sombra de sus dientes, que exhiben bandas tetraciclina, así como el hecho de que sus dientes parecían "pequeña y aburrida", sobre todo en las fotografías. El tratamiento inicial consistió en el blanqueamiento de los dientes con el 16 por ciento de peróxido de carbamida, administrado con un kit de blanqueamiento para llevar a casa. Los resultados después de blanqueamiento se muestran en las figuras 1-3. El proceso de blanqueamiento ofreció resultados notables, pero la Franja de tetraciclina todavía era evidente y el paciente no estaba satisfecho con la mejora estética.
Aparte de la decoloración de los dientes anteriores, hubo algunos otros compromisos estéticos. Lo más notable es que el paciente presentaba una Clase II, División 2 oclusión (Fig. 4). Este factor, más que cualquier otro, representaban su principal preocupación de que "los dientes aparecen apagadas en las fotografías." Cuando un fotón de luz incide sobre una superficie reflectante, que los fotones se refleja de nuevo en el ángulo de incidencia. En una situación ideal, las superficies faciales de los incisivos superiores son más o menos perpendicular a la horizontal. Por lo tanto luz que incide sobre estos dientes se refleja de nuevo en los ojos del observador, o en el lente de la cámara, por lo que los dientes parecen más brillantes y más vital. En una situación en la que los bordes incisales de los dientes anteriores están orientados lingual, luz que incide sobre la superficie de estos dientes se dirige hacia abajo, lejos del observador o la lente de la cámara, y la creación de la ilusión de una, menos vibrantes sonrisa más oscuro.
la preocupación del paciente que sus dientes eran demasiado pequeños era tampoco carecen de fundamento y se abordarán durante el tratamiento.
Después de realizar un diagnóstico estético, que incluía un análisis gráfico de sonrisa actual del paciente (Fig. 5) como se describe por Morley , 1 se determinó que el tratamiento ideal consistiría en la colocación de las chapas de laminado de porcelana de los 10 dientes anteriores superiores. Cuando el paciente se presentó con esta opción, que estaba un poco desanimado, como lo había hecho la idea de que sólo los dientes anteriores 6 requerirían tratamiento. Cuando se le mostró fotografías de su sonrisa se hizo obvio para ella que, en efecto, más de 6 dientes requerirían tratamiento para obtener un buen resultado. Debido a las preocupaciones financieras, el paciente preguntó lo que los resultados se vería como si se recubren sólo 8 dientes, dejando a los segundos premolares sin tratar. Este es un escenario bastante común en mi oficina. El paciente quiere una sonrisa perfecta, pero por razones financieras no quiere comprometerse con el tratamiento propuesto completa. Cuando esto ocurre, existen varias opciones. En este caso, se le hizo entrega de las siguientes alternativas de tratamiento:
carillas de porcelana en 1.Place sólo los anteriores 8 dientes, y el intento de mezclar la sombra de las chapas en los primeros premolares para aproximarse más a la del segundo no tratada premolares. Esto se logra haciendo que el ceramista crear un gradiente de sombra de mesial a distal en las chapas, por lo que la mesial 1/2 acerque a la sombra de los caninos y el distal 1/2 y se funde con más estrechamente coincide con la sombra de lo natural dentición.
carillas de porcelana en 2.Place sólo los anteriores 8 dientes, y fabricar las chapas con dos cúspides para que coincida con las otras restauraciones de porcelana. Esto dará lugar a una transición más evidente a partir de tratarse a los dientes no tratados, pero la ventaja de esta opción es que permite que el paciente tenga los segundos premolares chapada en cualquier punto en el futuro si así lo desea.
El médico también podría sin duda optar por no realizar el tratamiento si él o ella se sentía como los resultados se verían comprometidos estéticamente. Mi punto de vista personal es que, dado que el tratamiento es electivo en la naturaleza, que estoy dispuesto a dar al paciente lo soliciten, siempre que el tratamiento que se elija no interfiere con la función o la longevidad de las restauraciones.
El paciente le gusta la idea de ser capaz de volver en una fecha posterior y el tratamiento completo de los segundos premolares, lo que eligió la opción de fabricar todas las chapas en el mismo tono.
Otras preocupaciones clínicas antes de comenzar el tratamiento incluyen la recesión gingival que es obvio en los dientes anteriores, el desgaste facetas en los caninos, y grandes restauraciones de amalgama en los dientes posteriores, que el paciente no optó existente para reemplazar en este punto. modelos de estudio montados revelaron una interferencia que no trabaja en el segundo molar. Esta interferencia se eliminó mediante ajuste oclusal selectivo en el segundo molar superior.
TRATAMIENTO
La anestesia se obtiene, y los dientes fueron preparados por reducción selectiva del esmalte facial. El uso de fresas de reducción de la profundidad, los incisivos centrales se redujeron .5 mm en el tercio gingival, .3 mm en el medio 1/3 (Fig. 6), y ninguna preparación se llevó a cabo en la tercera incisal. márgenes definitivos se colocaron a continuación, y los cortes de profundidad estaban conectados con una fresa de bisel de diamantes. Los bordes incisales de los dientes se redujeron aproximadamente 0,5 mm y el aspecto incisal lingual de los incisivos se diluyó con una fresa de diamante de fútbol gruesa. Esto se hizo para reducir al mínimo el espesor añadido de las chapas de porcelana en el margen incisal. A 45 de bisel se colocó en el margen lingual de los preparados. (Fig. 7)
Los caninos se redujeron para permitir un espesor uniforme de porcelana, y los dientes premolares se redujeron un uniforme 0,5 mm.
Como se prepararon los dientes, las bandas de tetraciclina se hizo más evidente. Los dientes anteriores fueron sub-opaqued2 usando opaquers resina (Creative color, Cosmedent). Esto se logró mediante el uso de una fresa de diamante de fútbol grueso a "saucerize" las zonas más descoloridos de las preparaciones. a continuación, el opaquer se une al diente mediante un grabado con ácido fosfórico seguido de un agente de unión de 4ª generación. Las preparaciones fueron luego refinadas, los márgenes de pulido con discos de óxido de aluminio, y las impresiones se hicieron usando un material VPS (Extrusión, Kerr).
Los dientes fueron provisionalized utilizando una técnica directa. En ese momento en el tiempo, los materiales de resina acrílica de mezcla automática bis (Luxatemp, Integrity) aún no estaban disponibles, y los provisionales directos ofrecen uno de los métodos más sencillos de fabricación provisional. Se tuvo cuidado de no unir el material provisional de resina a la capa sub-opaco recientemente colocado. Una fina capa de glicerina se colocó sobre la capa opaca para evitar cualquier dificultad al retirar los provisionales.
fabricación en el laboratorio
Las chapas fueron fabricados utilizando una técnica de lámina de platino y porcelana de feldespato convencional (ColorLogic Porcelana , Ceramco). materiales de porcelana de hoy, porcelanas prensadas en particular, ofrecen un mejor ajuste, adaptación marginal y biocompatibility.3 Sin embargo, las carillas de porcelana convencionales fabricados utilizando una técnica de lámina de platino o una técnica refractaria continúan ofreciendo excelentes resultados, sobre todo en las manos de un ceramista consumado. < p> Una de las ventajas de las chapas convencionalmente fabricados radica en el hecho de que estas restauraciones permiten para las preparaciones más conservadora que cerámica prensada. Para una chapa de cerámica prensada con la estética ideales, se requiere de aproximadamente 0,7 mm de espesor. Las chapas fabricadas con una lámina de platino o de la técnica refractaria prácticamente se puede ser tan fina como es desired.4-6
Hay distintas ventajas y desventajas de ambas técnicas de los refractarios y papel de aluminio. Una restauración fabricado en un modelo refractario requiere que los polvos de porcelana pueden apilar en un material de matriz especial que puede soportar el calor de un horno de porcelana. La mayoría de estos materiales de matriz refractarios exhiben un tono neutro, por lo que es más fácil para el ceramista para determinar el color final de la restauración, mientras que se está construyendo. Con la técnica de refractario, la porcelana se une al material de matriz hasta que el acristalamiento final, después de lo cual las chapas se despojados y limpiarse.
Con la técnica de lámina de platino, láminas ultra-finas se adaptan a muere el trabajo, y la porcelana está en capas sobre el material de papel de aluminio. Las láminas de platino, junto con la porcelana, se pueden eliminar de los troqueles y dispararon en el horno de porcelana (Fig. 8). La ventaja de ser capaz de eliminar las chapas durante la fabricación es que el espesor exacto de las restauraciones se puede determinar durante la fabricación. La desventaja de la técnica de lámina de platino es que las láminas subyacentes alteran la aparente sombra de las restauraciones.
Por lo tanto, se necesita un ceramista con experiencia para compensar mentalmente para la caída de valor que las restauraciones exhibirán durante la fabricación.
< b> asientos
Las restauraciones fueron juzgados-in con hidrosoluble pastas de prueba (Fig. 9). Después de evaluar diferentes tonos, se determinó que la mejor opción sería utilizar un tono neutro de resina de composite de cementación.
Después de comprobar un ajuste pasivo y la integridad marginal de las restauraciones, las chapas se retiraron y se limpian con un fosfórico al 37 por ciento gel de ácido. En la preparación para la unión, las chapas fueron tratados con silano y una fina capa de resina adhesiva llenado (Optibond botella 2, Kerr), se aplicó a las superficies internas. Las chapas fueron cuidadosamente llenos Asegure resina de cementación Claro (Cosmedent) y se colocaron en una caja de luz de seguridad.
Se aislaron los dientes, hilo de retracción se colocó, y los preparativos fueron limpiados con un líquido de clorhexidina (Consepsis, Ultradent) ( Fig.10). Después de enjuagar y ligeramente de secado al aire, los dos incisivos centrales fueron grabadas con un ácido fosfórico al 37 por ciento durante 20 segundos, después se aclara ligeramente y se secó al aire. Las preparaciones a continuación, fueron re-húmedo con una bolita de algodón húmedo y múltiples capas de una cuarta generación de imprimación de dentina se aplicaron a los dientes. (NOTA: El método preferido actual de adhesión a la dentina implica dejar las preparaciones húmedas después de enjuagar el gel reactivo de ataque de los dientes, y en ningún momento de secar a fondo la dentina expuesta).
Después de aplicar la imprimación de dentina, los dientes fueron de nuevo a la ligera se secó para evaporar el disolvente de alcohol, y una capa fina de adhesivo de resina ligera llena (botella Optibond 2) se coloca en los dientes. Las chapas se sentaron con presión positiva y el exceso de resina se eliminó para asegurar el asentamiento completo. Una vez que se verificó asientos, las chapas se curaron durante aproximadamente 10 segundos desde el facial y el 10 por lingual con una lámpara de polimerización convencional. En este punto, el exceso de resina restante se eliminó con un # 12 Bard-Parker cuchilla Scapel, antes de completar la polimerización del cemento. (Una vez más, el autor no utiliza actualmente o recomendar este procedimiento. Más bien, el cemento debe o bien retirarse antes de un conjunto inicial, o después de la polimerización completa). Después de la eliminación exceso de resina, un medio de glicerina se colocó en los márgenes y las restauraciones fueron fotocurado durante 60 segundos desde el lingual y 60 segundos de las superficies faciales.
Las chapas restantes se unieron posteriormente en pares de una manera similar. Además la limpieza y acabado se logró utilizando diamante y acabado de carburo de fresas, discos de óxido de aluminio y ruedas de goma. la oclusión del paciente se comprueba y se ajusta, y el paciente fue designado para una cita de 2 semanas después de la operación.
Las complicaciones post-OP
El paciente volvió a nuestra oficina aproximadamente una semana posterior a la op quejándose de dolor generalizado grave. Ella dijo que se sentía como "todos sus dientes estaban siendo empujados hacia atrás." También se quejaba de dolor en las articulaciones temporomandibulares bilateral. Su oclusión se comprobó, y los contactos prematuros anteriores se observó en oclusión céntrica. Los contactos se retiraron y el paciente se sentía alivio casi inmediato. Supuse que de alguna manera nos habíamos perdido los contactos prematuros cuando se sentaron las chapas.
Varios días después, la paciente estaba de vuelta en la oficina, de nuevo quejándose de la misma incomodidad. En este momento, he consultado con un especialista en la ATM, el Dr. Charles Holt, que afortunadamente estaba familiarizado con el fenómeno que he descrito.
La etiología de este conjunto específico de síntomas se debe al hecho de que alteramos la posición del borde incisal del paciente de los dientes anteriores en el sentido de labio-lingual. Con la construcción de los bordes incisales de los dientes, cambiando de esta manera el radio del arco maxilar y disminuyendo el ángulo naso-labial, que habíamos logrado nuestro objetivo estético de eliminar el aburrido pequeña aparición de los dientes,. Al mismo tiempo, sin embargo, que había roto el equilibrio neuromuscular de la musculatura oral del paciente, específicamente el músculo orbicularis oris. Como resultado, toda arco superior estaba siendo ortodóncicamente mueve, en una dirección lingual de los dientes anteriores, y distalmente para los dientes posteriores. Las fuerzas ejercidas sobre linguales de los dientes anteriores estaban creando contactos céntricos prematuros. Esto a su vez estaba causando la mandíbula que está recogido en sentido distal, que fue responsable del dolor de la ATM que había estado experimentando.
El tratamiento consistió en no esteroide antiinflamatorio, visitas frecuentes para comprobar y ajustar la oclusión, hasta un estado de equilibrio se alcanzó, y la fabricación de un protector nocturno acrílico duro. el dolor del paciente se calmó por completo dentro de 3 semanas, y hasta la fecha se ha mantenido asintomático.
Después de esta experiencia, toda vez que el tratamiento requiere la construcción de las superficies faciales de los dientes anteriores, se informará al paciente de la posible Sequella, y será nombrado por varias visitas dentro de la primera semana después de la operación para comprobar y ajustar la oclusión.
DISCUSIÓN
Odontología puede ser un negocio muy complicado. Incluso cuando el 99 por ciento del tratamiento va según lo previsto, el margen de error es todavía lo suficientemente grande como para permitir complicaciones imprevistas. Afortunadamente, en este caso, los síntomas se resolvieron relativamente rápido y fácil. Como dentistas, debemos ser ni demasiado duros con nosotros mismos cuando las cosas no salen según lo planeado, ni felicitarnos demasiado cuando todo va bien.
Resultados
El deseo de la paciente era un " sonrisa de Hollywood ". Tal como se muestra en las figuras 11-15, hay una mejora espectacular en el aspecto de los dientes, así como el aspecto general del rostro. A pesar de que los resultados hubieran sido mejorada si el paciente hubiera elegido para restaurar los segundos premolares así, ella está contenta con la mejora que lograron 8 carillas.
Desafortunadamente, el paciente fue inicialmente satisfecho con los resultados. Ella se aseguró de que las chapas se veía genial y para darse algún tiempo para acostumbrarse a su nueva apariencia. Después de aproximadamente 3 semanas, se informó que ella estaba muy feliz con los resultados. La incertidumbre inicial podría ser el resultado de que el cambio dramático en la apariencia que las chapas crean, o puede haber surgido del hecho de que la encía enrojecida e inflamado restaron valor a la apariencia general. De cualquier manera, ella sigue siendo muy feliz con su sonrisa, años más tarde.
CONCLUSIÓN
La odontología moderna es una ciencia dinámica. El aumento exponencial en el área de materiales de unión puede parecer abrumador a veces. Es alentador ver que los materiales de ayer han resistido la prueba del tiempo. Nuestra actual generación de materiales de unión se construyó sobre la base de esos productos que vinieron antes. Cuando los principios científicos sólidos se aplican en el desarrollo de nuevos productos, es lógico que los materiales de hoy en día, así como los materiales del mañana, deben seguir para obtener mejores resultados.
El caso aquí descrito muestra un método sencillo para el tratamiento de estética discrepancias. La complicación imprevista con la oclusión del paciente fue manejado por suerte antes de que se convirtió en un problema importante. Sin embargo, el dolor simplemente podría haber continuado o empeorado no habíamos descubierto la fuente de la patología cuando lo hicimos con facilidad. Al corregir un caso de clase II, división 2 restaurativa, es prudente tener en cuenta y planificar esta posibilidad.
Los resultados funcionales y estéticos del caso que aquí se presenta se podrían describir como un éxito. El paciente está satisfecho con la apariencia de su sonrisa, no ha habido ningún tipo de mantenimiento continuo que no sea necesario exámenes de rutina y la profilaxis, y en este momento no hay evidencia de astillado, microfiltración, o irritación gingival. Desde la aparición de las restauraciones de porcelana en este punto en el tiempo, todo indica que el paciente va a disfrutar de su sonrisa en los años venideros.
r. Thomas Gleghorn es un graduado de la Universidad de Texas en Houston Branch Dental 1991. Es miembro del Consejo Editorial de Odontología Hoy en día, y ha publicado numerosos artículos sobre el adhesivo y la odontología cosmética. Además de mantener una práctica privada en Colleyville, TX, le gusta hablar a los dentistas en técnicas de restauración estéticos. Él puede ser alcanzado en 817-514-8899, correo electrónico [email protected].
Un agradecimiento especial a Paul Westbrook para la cerámica.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
Referencias
1 .Morley J, sonrisa consideraciones específicas del diseño. CDA Diario 1997 Sep; 23 (9):. 633-37
2.Nixon RL, enmascarando los dientes gravemente manchados por tetraciclina con carillas de cerámica. Pract Perio Aesthet Dent 1996 Abr; 8 (3): 227-35
3.Gleghorn T, Una guía para los materiales de restauración de cerámica sin metal.. Hoy Dent 1999 Mar; 18 (3): 93-98
4.Freedman G, ultraconservador carillas de porcelana.. Esthet Dent Actualización 1991 Apr; 2 (2): 24-28.
5.Barghi N, obtener los máximos resultados estéticos con carillas de composite directas. Contemp Esthet Resto Pract 1999 Jun; 3 (6): 14-19.
6.Rouse J; McGowan S, Restauración de la parte anterior del maxilar con las chapas ultraconservadores: consideraciones clínicas y de laboratorio. Pract Perio Aesthet Dent 1999 Apr; 11 (3): 333-39
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