INTRODUCTIONOsteomyelitis es una condición inflamatoria de la médula ósea, que en casi todos los casos se extiende a involucrar a la corteza ósea y el periostio de la osteomielitis crónica infectados área.1 puede ser una secuela de la persistente aguda osteomielitis, o puede representar una larga, infección inflamatoria de bajo grado sin phase.2 aguda clínicamente evidente Zurich la clasificación de la osteomielitis divide la entidad de la enfermedad en tres tipos distintos. Aguda y la osteomielitis crónica secundaria son esencialmente la misma enfermedad, arbitrariamente separados por un mes desde el inicio de symptoms.3 Se componen de supuración, formación de fístulas y secuestros, y constituyen una verdadera infección bacteriana. Ellos son análogas a la osteomielitis crónica supurativa, según Marx4 y Topazian.5 primaria osteomielitis crónica es una enfermedad rara de la mandíbula, que se presenta como una inflamación no supurativa, crónica de causa desconocida. Se puede manifestar como temprano o aparición en el adulto y se caracteriza por la falta de formación de pus, fístula o formation.3 secuestros Predominantemente, los casos de osteomielitis mandibular pueden subdividirse en aquellos casos acompañados de signos dermatoskeletal extragnathic de sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis (síndrome de SAPHO), o casos que muestran periódicos brotes y remisiones durante varios años como la osteomielitis crónica multifocal recurrente (CRMO). osteomielitis esclerosante difusa crónica se ha demostrado que es causada por especies de Actinomyces y Eikenella corrodens que inducen sclerosis.6 Aunque esta enfermedad se ve menos comúnmente hoy en día debido al uso generalizado de antibióticos, que todavía tiene un curso intratable, y sigue siendo una secuela relativamente común después del tercer molar surgery.7,8 se describen cinco casos de osteomielitis crónica secundaria después de la cirugía del tercer molar, en la que dos casos dieron lugar a fracturas de la mandíbula patológicos.
cASO 1El por lo demás sano de 21 años de edad presentó para el extirpación de una erupción y tres terceros molares. Ella fue una asmática controlada tomar Advair, Ventolin y Flovent. Tenía múltiples alergias a los alimentos y los medicamentos, incluidos los cacahuetes, guisantes, lentejas, amoxicilina, eritromicina, Septra y Keflex. En enero de 2007, se sometió a la extracción sin complicaciones de sus cuatro terceros molares bajo anestesia general de la oficina. Una semana de seguimiento fue normal. Siete semanas después de la operación, se presentó con hinchazón y dolor en la anterior # 48 sitio. Se drenó un absceso subperióstico, se colocó un vendaje medicado y se le dio vía oral Clindamicina 300 mg cuatro veces al día. El vendaje medicado se retiró dos días más tarde y fue seguida por semana durante tres semanas, que muestra la mejora de la cicatrización y una buena higiene oral. Sin embargo, en la semana cuatro (tres meses después de extracciones) se presenta con síntomas recurrentes de aumentar la hinchazón, el dolor y, además, dificultades con la apertura de la mandíbula. Panorex radiografía mostró áreas de radiotransparencia aumentó en el ángulo derecho de la mandíbula, con la erosión difusa en el zócalo de la base (Fig. 1). Complejo CT craneal de la mandíbula (. Figs 2-4) con reconstrucción multiplanar (MPR) de formación de imágenes sin contraste (Fig. 5), mostró radiolucencias corticales en el margen cortical lateral, con formación de hueso nuevo perióstico superpuesta a lo largo de la cara lateral de la derecha ángulo de la mandíbula. Se tomaron muestras para la tinción de Gram, cultivo y antibiograma para organismos aerobios y anaerobios, mostrando 4+ crecimiento de una población mixta incluyendo anaerobios mixtos, con ningún organismo predominante. biopsias de tejidos duros y blandos incisionales, además de secuestros y tejido inflamatorio de la toma, se enviaron para su análisis. Estos mostraron tejido de granulación con marcada inflamación aguda y epitelio escamoso hiperplásico con la inflamación subyacente y la fibrosis. total de la exploración del hueso del cuerpo mostró muy intensa captación que implica el ángulo de la mandíbula derecha. gammagrafía con galio de la cabeza y el cuello mostró un foco de captación de galio en la región del ángulo recto. CBC reveló un recuento de glóbulos blancos de 11,3. Estos resultados fueron consistentes con el diagnóstico de osteomielitis
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Ella se inició el intravenosa cada 8 horas 600 mg de clindamicina, 500 mg cada 8 horas Flagyl y Gentamicina 300 mg cada 24 h. Ella no era capaz de tolerar Levaquin y esto se suspendió. El vendaje medicado se cambió. Se inserta una línea (catéter central de inserción periférica) PICC. Luego fue llevada a la sala de operaciones para una secuestrectomía intraoral y repetir biopsias de tejidos duros y blandos. Un cono de cemento Gentamicina impregnado se coloca en el zócalo. Los resultados no mostraron evidencia de Actinomyces o bacilos acidorresistentes. Ella tenía un poco de mejoría inicial, pero una semana más tarde presentó al departamento de emergencias con un peso significativo derecha submandibular hinchazón, dolor y trismo. El recuento de glóbulos blancos era de 14,0. Una tomografía computarizada mostró una mayor moteado y la destrucción ósea. Ella fue devuelto a la sala de operaciones y se sometió a una incisión extraoral y drenaje de un absceso submandibular derecha, la eliminación del antibiótico impregnado cono de cemento, y secuestrectomía y aplanamiento de la osteomielitis. La vancomicina 1 g cada 12 horas fue sustituido por Flagyl. Los cultivos crecieron un Streptococcus intermedius resistentes a clindamicina. Ella finalmente comenzó a mostrar una gran mejora con la disminución del dolor y una mayor apertura de la mandíbula. cambios de embalaje, cada tres días se continuaron durante los siguientes dos meses. Los antibióticos intravenosos se continuaron durante al menos siete semanas después de lo cual se eliminó su línea PICC. Una gammagrafía ósea seguimiento del cráneo y el cuello mostró una persistente pero disminuyó foco de actividad del trazador, lo que indica una respuesta positiva al tratamiento. Finalmente fue dado de alta del cuidado de seis meses después de la cirugía del tercer molar.
CASO 2A sana de 25 años de edad, presentó para la eliminación de cuatro terceros molares impactados después de un ataque de periocoronitis que implican el diente # 48. En enero de 2007, se sometió a la extracción sin complicaciones de sus cuatro terceros molares bajo anestesia general de la oficina. Su única visita de la semana de seguimiento fue normal. En abril de 2007, 14 semanas después de la cirugía, se presentó con hinchazón de la cara izquierda y dolor en la mandíbula. Una exploración intraoral de # 38 mostró sitio de tejido de granulación significativa, que se raspa y la zona llena de un vendaje medicado. Oral La penicilina y Flagyl se iniciaron. Dos días más tarde, el vendaje se cambió, pero el paciente se quejó de dolor aumentado y el trismo. Panorex radiografía mostró evidencia de falta de relleno óseo y el contorno de un enchufe que no cicatriza (Fig. 6). Tomografía computarizada de la mandíbula no muestran ninguna evidencia de lesiones líticas. Reconstrucción multiplanar reveló destrucción ósea localizada en la extracción # 38 sitio (Fig. 7). total de la exploración ósea mostró cuerpo ligero aumento de la captación en el # 38 sitio, lo que sugiere osteomielitis. Fue ingresado en el hospital por la penicilina por vía intravenosa y Flagyl, pero sin ninguna mejora después de cuatro días, fue trasladado a la sala de operaciones. Se sometió a un desbridamiento abierto, la tinción de Gram, cultivo y antibiograma, biopsias de tejidos duros y blandos y secuestrectomía y aplanamiento de la osteomielitis. recuento de glóbulos blancos fue de 9,3. Se insertó un catéter PICC y fue colocado en la clindamicina y ceftriaxona. informes de patología quirúrgica mostraron inflamación y fibrosis mixta consistente con osteomielitis. Se había medicado cambios de apósito cada tres días durante las ocho semanas siguientes, después de lo cual comenzó a mostrar una mejoría. Seguimiento radiografía panorex diez meses después de la cirugía mostró una excelente consolidación ósea del zócalo.
CASO 3 A 37 años de edad, presentó en julio de 2007 con periocoronitis relacionados con un # 38, apertura de la mandíbula limitada parcialmente impactado y entumecimiento del mentón izquierdo. Era alérgico a la penicilina y el queso. Tomó varios medicamentos, incluyendo Ativan, gemfibrozilo, trazodona, Pariet, Percocet, Rami y tímida; pril, Cotazim, OxyContin y Cytomel. Él tenía una larga historia de las admisiones al hospital recurrentes de pancreatitis inducida por alcohol. Continuó a fumar y beber en exceso. Tenía una reparación de hernia en el pasado. Fue colocado en la clindamicina oral y se sometió a una incisión y el drenaje en el tercer sitio molar inferior izquierdo. Su radiografía de radiografía panorámica no mostró cambios óseos alrededor del anysignificant parcialmente impactado # 38. Después de la mejora gradual de su trismo, # 38 se retiró bajo anestesia local en septiembre de 2007. Durante la extracción, cantidades copiosas de mucopurulence drenaje de la cavidad ósea que rodea alrededor del zócalo. Fue admitido en el hospital por altas dosis de antibióticos intravenosos y tinción de Gram, cultivo y antibiograma. Se llevaron a cabo una tomografía computarizada y la gammagrafía ósea. El TC no fue concluyente para la osteomielitis, aunque una osteomielitis temprana no puede excluirse. Sin embargo, la gammagrafía ósea mostró un foco de intensa captación en el cóndilo mandibular izquierdo y una baja absorción de grado en toda la rama y el cuerpo de la mandíbula, que se extiende a la línea media. Estos resultados fueron consistentes con el diagnóstico de la osteomielitis. Se insertó un catéter PICC y fue colocado en la clindamicina y cefuroxima. Se sometió a múltiples cambios de apósitos medicamentosos del tercer molar toma más de las ocho semanas siguientes. Con la eventual granulación de la toma de corriente, pasó a sanar y posteriormente se perdió durante el seguimiento.
CASO 4A 55 años de edad, de sexo femenino presentado en mayo de 2009 con periocoronitis relacionados con una parcialmente impactado # 38. Su historia clínica mostró el trastorno afectivo bipolar y el asma. Ella era alérgico a la codeína y Percocet y sus medicamentos incluidos litio, Ciprolex, Effexor, Wellbutrin, Synthroid, Eltroxin, Advair y Ventolin. Sus últimos cirugías incluyen túnel carpiano bilateral, tres cesáreas y la ligadura de trompas. En junio de 2009, se sometió a la extirpación quirúrgica de # 38 bajo sedación oficina. Hubo una lesión del nervio mandibular izquierdo testigo. En ella una semanas de seguimiento, se quejaba de dolor intenso persistente desde la cirugía y el zócalo se envuelve con un vendaje medicado. Una semana más tarde, se presentó de nuevo con tierna hinchazón de la cara izquierda, y el zócalo se exploró sin producción de purulencia. Diez días más tarde, ella había continuado dolorosa hinchazón de la cara izquierda, que se había convertido endurecida. Luego fue admitido en el hospital para la clindamicina por vía intravenosa y Flagyl, y una incisión extraoral y el drenaje de un absceso posible el espacio bucal bajo anestesia general. Este fue productivo para pequeñas cantidades de la purulencia. Un hisopo fue enviado para la tinción de Gram, cultivo y antibiograma. Una TC postoperatoria no mostró cambios erosivos óseas o la formación de nuevo hueso perióstico. Cultura creció un estreptococo hemolítico-alfa. Ella comenzó a mostrar una mejoría marcada con hinchazón y el dolor disminuyó. Fue dada de alta en la clindamicina y moxifloxacino.
Una semana más tarde al masticar caramelos duros en un restaurante, que experimentó una grieta distinta de su mandíbula, acompañado de un fuerte dolor en la mandíbula izquierda. El examen mostró mucopurulence drenaje de la toma de extracción de # 38. Panorex radiografía mostró una fractura no desplazada a través de la toma de extracción de # 38. Una tomografía computarizada confirmó una fractura patológica no desplazada a través del ángulo de la mandíbula y alveolo de extracción vieja izquierda de # 38. Fue llevada a la sala de operaciones y se sometió a una reducción cerrada de la fractura mandibular con fijación intermaxilar (Fig. 8). Un desbridamiento y secuestrectomía de # 38 zócalo de la osteomielitis se llevó a cabo de forma simultánea. La tinción de Gram mostró cocos gram positivos. Se insertó un catéter PICC y se inició el clindamicina y ceftriaxona durante al menos seis semanas. granulación sano de la toma de corriente se produjo gradualmente. Seis semanas más tarde, la fijación intermaxilar se retiró y la tracción elástica colocada. El paciente fue seguido cada dos semanas con las radiografías Panorex. Seguimiento TC (Fig. 9), reconstrucción multiplanar (Fig. 10), las gammagrafías óseas y galio mostró una falta de unión de la fractura con una intensa captación en la zona del ángulo izquierdo de la mandíbula con una pequeña cantidad de nueva perióstica la formación de hueso, lo que sugiere la infección residual y osteomielitis. Sin embargo, la curación clínica seguía siendo aparente y por cuatro meses después de la fractura, los segmentos mandibulares se mantuvieron estables. Seis meses después de la fractura caso y siete meses después de la extracción, la curación fue completa intraoral, parestesia había resuelto y la mandíbula clínicamente estable. Fue dada de alta de un mayor seguimiento.
CASO 5A de 42 años de edad presentó para la eliminación de dos entró en erupción y una parcialmente en erupción y tercer molar infectado. Su historia clínica era positivo para la depresión y la ansiedad, y que había sido un alcohólico recuperado durante tres años. Ella era un fumador y tenía una alergia a la penicilina. En septiembre de 2008, se sometió a la extracción de los terceros molares tres sin incidentes. Cuatro días después de la operación, el paciente se quejó de dolor aún mayor en los sitios de terceras molares inferiores, que luego fueron irrigados y se embalan con un vendaje medicado. También se quejó de parestesia del nervio mentoniano izquierdo. El apósito se retiró dos días más tarde sin signo de infección. Cuatro días después de la eliminación del embalaje, el paciente volvió con el aumento de dolor en el alveolo de extracción de # 38. El examen no mostró signos de infección, secreción purulenta o trismo. Ella se trató de nuevo para una osteítis alveolar con un vendaje medicado, que fue retirado cuatro días más tarde. Quince días más tarde, se presentó con la apertura de la mandíbula limitado de 35 mm con dolor intenso en el músculo masetero izquierdo. Fue tratada para el dolor miofascial con lorazepam por la noche, pero regresó tres días después con el empeoramiento del dolor y Toradol, Flexeril y Elavil se prescribió. Sus síntomas cedieron tres días más tarde y se sentía una mejora significativa. Dos días después, la paciente se quejó de una inflamación con exudado purulento en el lugar de extracción # 38. Se hace una incisión y drenaje, se efectuó y clindamicina 300 mg cuatro veces al día fue prescrito por una semana. Ella tuvo una mejoría momentánea después de tres días, pero posteriormente, la inflamación aumenta y el espacio submandibular izquierda se involucró. Esto fue acompañado de dolor y trismo significativa, y un recuento elevado de glóbulos blancos de 12. Una TC mostró una acumulación de líquido en el ángulo posterior de la mandíbula izquierda con moteado ósea y la destrucción. Fue llevada a la sala de operaciones para una incisión y el drenaje intraoral y extraoral. Se tomaron muestras para la tinción de Gram, cultivo y antibiograma para organismos aerobios y anaerobios. Ellos mostraron 3+ crecimiento de una población mixta incluyendo anaerobios mixtos, sin organismos predominantes. biopsias incisionales de tejido blando y duro mostraron tejido de granulación con marcada inflamación y fibrosis, consistente con un diagnóstico de osteomielitis
Ella se inició el Cipro y tímida;. Floxacin cada 12 horas 400 mg por vía oral y clindamicina cada 8 horas 800 mg por vía intravenosa, según las recomendaciones de Enfermedades Infecciosas consulta. Antes del alta hospitalaria, se insertó un catéter PICC. Debido a un brote de Clostridium difficile en la comunidad, el paciente estaba muy preocupada por su situación y pidió un antibiótico diferente. Después de consultar con la UCI, se acordó que el paciente se someten a un procedimiento de desensibilización a la penicilina en la UCI. En este procedimiento, que se expone al antígeno (penicilina), hasta que se alcanzó la dosis recomendada, mientras que siendo estrechamente monitoreado en la UCI. Toleró penicilina durante 24 horas después de que se ha alcanzado la dosis. Luego fue dado de alta el Penicilina G 24 millones de unidades por infusión de 24 horas, Flagyl 500 mg tres veces al día por vía oral, hidromorfona para la analgesia y Ativan por la noche como un relajante muscular. Una radiografía panorámica postoperatoria mostró una fractura no desplazada patológica del ángulo mandibular izquierdo, que fue confirmado con una tomografía computarizada. Su oclusión se mantuvo estable y fue tratada con una dieta blanda. El paciente comenzó a mejorar lentamente a medida que se continuaron sus antibióticos por vía intravenosa durante siete meses. Una tomografía computarizada confirmó la buena cicatrización ósea a través del sitio de la fractura y una gammagrafía ósea no mostró actividad del trazador, lo que indica una respuesta positiva al tratamiento. En ese momento, ella se cambió a Clavulin 875 mg dos veces por vía oral durante tres meses por recomendación del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Fue dada de alta de la atención 18 meses después de la cirugía del tercer molar.
DISCUSSIONThe patogénesis de la osteomielitis crónica de la mandíbula se produce por la invasión bacteriana en el espacio medular, lo que resulta en un compromiso vascular posterior a los tejidos óseos. Recientes estudios microbiológicos de osteomielitis de los organismos muestran mandíbula similares a las infecciones odontogénicas e incluyen estreptococos viridans, cocos anaerobios tales como Peptostreptococcus spp, y bacilos gramnegativos anaerobios tales como Prevotella y Fusobacterium.1 Cuando las defensas del huésped están intactos, osteomielitis rara vez ocurre. Comorbilidades tales como el alcoholismo, el tabaquismo, el abuso de sustancias, la desnutrición, VIH, diabetes, leucemia, enfermedad de células falciformes y la inmunosupresión de la quimioterapia del cáncer, son factores predisponentes para osteomyelitis.9
imágenes de los huesos
radiográfica convencional utilizando llanura dental o radiografías Panorex requieren por lo menos 30-50 pérdida de la densidad mineral ósea por ciento antes de la detección de la enfermedad, y por lo tanto, pueden parecer normales durante un máximo de tres días o hasta tres semanas después del comienzo de symptoms.10 hallazgos radiográficos muestran destrucción ósea y el aumento radiolúcida con un aspecto apolillado. Las tomografías computarizadas muestran perforación inminente cortical (disminución de los huesos corticales), secuestros, la formación de hueso nuevo perióstico, interrupción cortical y involucro (formación de hueso nuevo perióstico que rodea un secuestro) .11 Las gammagrafías óseas y galio combinados tienen el 98 por ciento de sensibilidad y pueden mostrar cambios tan pronto como sea tres días desde el inicio de infection.12 modalidades más recientes, como la resonancia magnética y PET /CT, son prometedores para el diagnóstico de osteomielitis, especialmente en combinación con otras técnicas de imagen convencionales.
el diagnóstico precoz de la osteomielitis de la mandíbula depende en un alto índice de sospecha clínica, junto con un examen a fondo y la imagen apropiada. El tratamiento temprano reduce la morbilidad y la cantidad de la intervención quirúrgica necesaria. antibióticos empíricos de elección incluyen clindamicina, penicilina /metronidazol y fluoroquinolonas y se deben instituir de manera agresiva durante un mínimo de seis semanas. La hospitalización puede ser necesaria para la administración intravenosa de antibióticos, después de lo cual el tratamiento intravenoso en casa puede ser dada por un catéter central de inserción periférica, y luego seguido posteriormente por la terapia oral durante varios meses más. Siempre es prudente involucrar a un especialista en enfermedades infecciosas para coordinar los agentes farmacológicos en los casos más complejos. El tratamiento quirúrgico también debe ser precoz y agresivo e implicar el desbridamiento quirúrgico de la eliminación de los dientes infectados y no vitales, tejidos blandos afectados, y necrótico y hueso infectado crónicamente. Múltiples procedimientos durante varios días o semanas pueden ser necesarios para controlar la infección, e incluyen secuestrectomía, aplanamiento, decorticación en refractario, los casos que no responden a la terapia quirúrgica conservadora, y, finalmente, la resección con reconstrucción de casos.11 persistente grave, de larga data de los casos refractarios osteomielitis pueden beneficiarse del tratamiento con oxígeno hiperbárico como un complemento para mejorar la tensión de oxígeno en la herida y estimular la defensa del huésped. Tiene la mayor ventaja en las infecciones anaerobias estrictas, pero no existen estudios prospectivos humanos a gran escala hasta la fecha para validar su uso en temprana o aguda osteomyelitis.12
El riesgo de fracturas patológicas de la mandíbula en la presencia de de larga data osteomielitis después de la extracción de muelas del juicio ha sido reported.13-16 la reducción cerrada con barras en arco y bloqueo intermaxilar fue la reducción abierta treatment.14,16 estándar con fijación interna rígida no se sentía ser el tratamiento de elección, para evitar mayores compromiso vascular por la reflexión del periostio. Sin embargo, otros autores abogan por la fijación interna rígida con placas fuertes, tales como placas de reconstrucción, para asegurar la inmovilización de la fractura sitio infectado. Ha demostrado ser un procedimiento seguro y predecible con un buen caso outcome.17 4 es un ejemplo de una fractura patológica que ocurre como resultado de la osteomielitis después de la extracción del tercer molar, y fue tratado mediante reducción cerrada con barras en arco, bloqueo intermaxilar y antimicrobiana terapia. En caso 5, el dolor experimentado por el paciente era tan insoportable que ella se negó un período de inmovilización, sabiendo muy bien el riesgo de complicaciones que esto podría haber causado. La fractura fue a sanar completamente con el tratamiento conservador que implica una dieta blanda, una estrecha vigilancia regular y antibióticos a largo plazo.
CONCLUSIONAll los casos reportados en este artículo presentan un reto para el clínico en el manejo de la osteomielitis mandibular crónica después de la tercera cirugía molar. Todos los casos requieren antibióticos intravenosos agresivos a través de un catéter central de inserción periférica y tratamiento quirúrgico de limpieza. Las fracturas patológicas fueron tratados de forma conservadora. Ninguno de los casos de nuestra serie requiere la resección de la mandíbula. El resultado de estos casos pone de relieve el hecho de que a pesar de los avances en la medicina moderna, la dificultad de manejo de esta enfermedad sigue siendo encontrados y otras investigaciones se required.OH
Katie Gilbertson es un higienista dental en el Departamento de Odontopediatría, Universidad de Michigan, Escuela de Odontología, Michigan. Ella puede ser alcanzado en [email protected] Dr. Daisy Chemaly es un cirujano oral y maxilofacial en la práctica privada en Toronto, ON y en el personal activo en Peterborough Centro Regional de Salud y el Hospital de la zona de Sault. Ella puede ser alcanzado en [email protected] Dr. Gordon B. Wong es un cirujano oral y maxilofacial en la práctica privada en Sault Ste. Marie, ON y en el personal activo en Sault Area Hospital. Él puede ser alcanzado en [email protected] Salud Oral da la bienvenida a este artículo original. referencias1. Kuriyama T, Lewis MAO, Williams DW. Las infecciones de la región oral y maxilofacial. En: Andersson L, Kahnberg KE, Pogrel MA. Eds. Cirugía Oral y Maxilofacial. Wiley-Blackwell, 2010, p. 519. 2. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. lesiones de la mandíbula inflamatorias. En:. Correlaciones patología oral clínicos patológicos, 4ª ed, Saunders, St. Louis, Missouri, 2003, p.314 3. Baltensperger MM, Eyrich GKH. La osteomielitis de los maxilares: definición y clasificación. En Baltensperger MM, Eyrich GKH. Eds. La osteomielitis de los maxilares. Berlín:. Springer, 2009, p.11 4. Marx RE. La osteomielitis crónica de las mordazas. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1991; 3 (2):. 367-381 5. RG Topazian. La osteomielitis de los maxilares. En: Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR. Eds. Las infecciones orales y maxilofaciales, 4º edn, Saunders, Philadelphia, 2002, p.214-242. 6. Marx RE, RE Carlson, Smith BR, Toraya N. Aislamiento de especies de Actinomyces y Eikenella corrodens de pacientes con osteomielitis esclerosante difusa crónica. J Oral Maxillofac Surg 1994; 51:. 26-33 7. Schoen R, Suárez Cunqueiro-MM, Metzger MC, Schmelzeisen R. La osteomielitis de la mandíbula después de la cirugía del tercer molar: una consecuencia lamentable en un paciente sano. Quin Int 2009; 40 (5):. 351-354 8. Schlieve T, Kolokythas A, M. Miloro la cirugía del tercer molar: osteomielitis. En: Miloro M, Kolokythas A. Eds. Manejo de las complicaciones en la cirugía oral y maxilofacial. Wiley-Blackwell, 2012, p.37-38. 9. Flynn TR. infecciones odontogénicas complejos: osteomielitis. En: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Eds. cirugía oral y maxilofacial contemporánea, 5ª ed, Mosby, St. Louis, Missouri, 2008, p.333-334. 10. Vale la pena HM, Stoneman DW. Osteomielitis, enfermedad maligna y la displasia fibrosa. Algunas similitudes y diferencias radiográficas. Dent radiogr Photogr 1977; 50: 1-9. 11. Koorbusch GF, Deatherage JR. ¿Cómo podemos diagnosticar y tratar la osteomielitis de los maxilares tan pronto como sea posible? Oral Surg Clin Maxillofac North Am 2011; 23 (4):. 557-567 12. Krakowiak PA. osteítis alveolar y osteomielitis de los maxilares. Oral Surg Clin Maxillofac North Am 2011; 23 (3):. 401-413 13. Wagner, Wongchuensoontorn C, Schmelzeisen R. complicado fractura mandibular tarde después de la extracción del tercer molar. Quin Int 2007; 38 (1):. 63-65 14. van Merkesteyn JPR, Groot RH, van den Akker HP, Bakker DJ, Borgmeijer-Hoelen AMMJ. El tratamiento de la osteomielitis crónica supurativa de la mandíbula. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26:. 450-454 15. Gerhards M, Kuffner HD, fracturas patológicas W. Wagner de la mandíbula. Una revisión de la etiología y tratamiento. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27:. 186-190 16. Coletti D, Ord AR. justificación tratamiento de las fracturas patológicas de la mandíbula: una serie de 44 fracturas. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37:. 215-222 17. Baltensperger MM, Eyrich GKH. terapia de la osteomielitis y ndash; consideraciones generales y la terapia quirúrgica. En: Baltensperger MM, Eyrich GKH. Eds. La osteomielitis de los maxilares. Berlín: Springer, 2009, p.169 ..