En las manos en los cursos, se nos pide con frecuencia cómo eliminar archivos de níquel titanio rotatorios separados (RNT). Es una habilidad que ha tenido años para aprender y va a evolucionar continuamente. La eliminación de archivos rotativos separados puede abordarse desde muchos puntos de vista, ciencia de materiales, la elección de punta ultrasónica, riesgo de eventos iatrogénicos, técnica clínica, etc. Baste decir que los únicos médicos que no se rompan las limas RNT son aquellos que no lo hacen utilizarlos! La prevención es la clave en lo que respecta a evitar este evento problemático. En nuestras manos evitar la separación se ve reforzada por minimizar el acoplamiento del archivo contra las paredes del canal, el uso suave de la presión apical, siempre sin forzar un archivo en el que no quería ir de forma pasiva, utilizando técnicas de instrumentación corona hacia abajo y creando una trayectoria de planeo con un pequeño archivo de K hasta un 15 K tamaño de archivo antes de la colocación de un archivo rotatorio en un tercer conducto dada, entre otras estrategias. Además, empíricamente que hemos encontrado el sistema K3 por SybronEndo (Orange, CA, EE.UU.) para crear la mejor combinación de eficiencia de corte, el sentido del tacto y resistencia a la fractura entre las muchas marcas de archivos disponibles en América del Norte.
lo que sigue es nuestro método elegido para la eliminación de archivos separados RNT. Hay otros métodos disponibles y muchos individuos que promuevan estos métodos. Como resultado de ello, vamos a presentar lo que, empíricamente, ha sido el más predecible en nuestras manos.
Los métodos de remoción elegir cuidadosamente, ya que el médico debe intentar retirar el fragmento sin empujar el fragmento apical y la creación de una peor situación relativa a la inicial. Es muy fácilmente para crear perforaciones, canales bloqueados, empujar fragmentos apicalmente si las fuerzas aplicadas no son apropiados, así como raíces sobrecalentarse y provocar necrosis de los tejidos si las raíces son sobrecalentado.
Una vez se ha producido la fractura, con independencia de la causa, la localización de la fractura u otras circunstancias, se deben tomar decisiones rápidamente para hacer frente a la situación productiva. En pocas palabras, en esta etapa el clínico debe decidir y honestamente, si tienen el equipo, los conocimientos y el tiempo para eliminar el fragmento en el mejor interés del paciente. Como mínimo, se requiere un microscopio de operación quirúrgica y una amplia experiencia con las puntas ultrasónicas (sus usos, cuando se requiere refrigerante, que consejos son apropiadas para qué aplicaciones, etc). Si estos factores no están presentes, el diente debe ser referido a un especialista que tiene la experiencia requerida (Fig. 1). Un fragmento de archivos, una vez presente, independientemente de la ubicación se puede omitir fácilmente con archivos de mano o no. En nuestra experiencia, muy pocos fragmentos, especialmente aquellos más allá del nivel del orificio puede ser fácilmente pasado con limas K. Incluso si un fragmento puede ser evitado fácilmente, es difícil no desconectar el fragmento de su posición y hacer que descanse en una posición diferente (más apical), que luego se impide su anuladas. Independientemente de la situación dada, una abundante irrigación, a ser posible con hipoclorito de sodio bajo un dique de goma es absolutamente vital para la visualización del estado actual de la posición de los archivos dentro del canal.
En el sentido más general, la eliminación del fragmento debe hacerse sin cambiar él morfología del conducto en la mayor medida posible. En otras palabras eliminación de archivos debe requerir la eliminación mínimo requerido de la dentina y tal eliminación de la dentina se deben tomar de las zonas del canal que mantienen riesgo de perforación a un mínimo. Después de haber eliminado un gran número de archivos separados, si cualquier parte del archivo está descansando en una trayectoria recta lineal al orificio, es decir, está por encima de la curvatura más significativo de la raíz en una línea recta con el orificio hay una oportunidad excelencia que el archivo se puede quitar. Si el archivo completo está más allá de la curvatura, las posibilidades de eliminación, aunque no imposible, se reducirá. Tiene que haber un beneficio significativo para la evaluación cociente de riesgos realizados con respecto a la cantidad de dentina se eliminará con el fin de facilitar la extracción de archivos antes de emprender cualquier procedimiento de cualquier tipo para eliminar el archivo. En nuestra opinión, para dejar un archivo en su lugar debido a que un médico simplemente no tiene la voluntad, el tiempo, el deseo o la integridad de remitir al paciente (teniendo en cuenta las particularidades de la situación clínica en la remisión o la retirada era una opción viable) o abordar el problema es un verdadero perjuicio para el paciente.
En el ejemplo que sigue, un fragmento de raíz mesial molar inferior se describirá con respecto a la eliminación del archivo. La aplicación de estos principios e ideas de otros dientes y las situaciones clínicas es sencillo.
Una vez que se decide que el clínico dado intentarán eliminar el archivo, el acceso en línea recta es esencial. conformadores de orificio se pueden utilizar para definir completamente y agrandar los orificios del canal para crear una visualización óptima inicial y la limpieza del canal con respecto al riego. La eliminación de la dentina con puntas ultrasónicas es casi siempre (con algunas excepciones) lejos de la "zona de peligro" es decir, el aspecto de la bifurcación de las raíces mesiales de los molares inferiores. La falta de eliminación juicioso de la dentina en esta zona delicada fácilmente puede causar perforación tira comprometer gravemente el caso. La dentina se debe quitar cuando sea necesario en la zona de mayor grueso de la dentina, que, por ejemplo, en la raíz mesial de los molares inferiores será el aspecto mesial de la raíz mesial, lejos de la furcación y /o hacia el istmo entre los dos conductos mesiales. Por debajo del orificio, la eliminación de la dentina para facilitar la eliminación idealmente nunca se puede lograr con una fresa, nunca. Existe riesgo de perforación es simplemente demasiado alto, incluso bajo un microscopio quirúrgico. necesitará a menudo se acentúe el acceso coronal para permitir que las puntas ultrasónicas utilizadas para tener la libertad de trabajar en sus puntas sin tocar las paredes del acceso a nivel oclusal. Mientras que la estructura del diente siempre debe ser conservada aunque es posible, el riesgo de perforación de la eliminación de archivos intentado aumenta exponencialmente si el acceso oclusal es demasiado pequeño. En pocas palabras, en el intento de eliminación de archivos, la conservación arbitraria de la estructura del diente es contraproducente.
Varias cuestiones idealmente deben ser apreciadas antes de intentar la eliminación de los fragmentos de archivo RNT. En primer lugar, los archivos se separan a causa de cualquiera de las fuerzas de torsión y fatiga cíclica o alguna combinación de los dos. Una descripción de estas fuentes de fractura instrumento se ha detallado elsewhere.1-5 Baste decir que la eliminación de segmentos RNT es ligeramente diferente en función de la fuente del fallo. Los segmentos que se han fracturado como resultado del fracaso torsión tienden a ser más pequeños y 1-3 mm encajado muy bien en las aletas de canal, curvaturas de canal agudas, y las restricciones estrechas que pueden no haber ser abierto anteriormente con una trayectoria de planeo creado mano. La fuente de la falla de torsión es instructivo. A menudo surge dicha falta de torsión debido a que el diámetro mayor de la archivo tiene suficiente energía detrás de ella proporcionado por el motor eléctrico para permitir que parte del archivo de cortar y si la punta de la lima ser encerrado en un canal, se puede ajustar muy fácilmente. Como clínica a un lado, es importante que los médicos no dependen de la función de inversión automática del motor eléctrico dada para hacerles saber cuándo es el momento para quitar el archivo del canal. En esencia, el clínico no debe utilizar la alarma de inversión automática como un "límite de velocidad" hasta que ellos creen que pueden forzar el archivo de longitud.
Lograr el acceso al aspecto más coronal del archivo se puede lograr varias maneras. En primer lugar, el método de acceso más fácil depende en gran medida del nivel en el canal en el que se apoya el archivo. Si el archivo está en el tercio coronal de la raíz, puede ser posible simplemente tomar una pequeña punta ultrasónica y con un suave movimiento contrario a las agujas del reloj alrededor de la superficie coronal del archivo descansar el fragmento fuera del canal.
separaciones del archivo que están en los tercios medio y apical de las raíces son obviamente más compleja. terceros separaciones Media generalmente primero requieren el uso de abridores de orificio para eliminar tercera dentina coronal encima del archivo. Los archivos de la talladora K3 (SybronEndo, Orange, CA, EE.UU.) de .12, .10 y .08 cono todo podría ser utilizado para llevar a cabo dicha función. Es de destacar que las talladoras, o cualquier tales abridor orificio sólo creará un embudo cónico hasta el nivel de los aspectos más coronal de la separación y por lo general no permitirá la visualización de la cabeza de archivo. Por lo general, se requiere algún eliminación de la dentina circunferencialmente con una punta ultrasónica para visualizar completamente la cabeza del archivo.
separaciones de archivos en el tercio apical de las raíces son más difíciles. En los términos más generales, si la separación de archivos está más allá del punto de mayor curvatura de la raíz, su extracción es dudoso, ya que, para lograr acceder a la eliminación es vital para visualizar el archivo por encima del punto de mayor curvatura. A través mínima extracción de dentina sobre el aspecto más coronal de un archivo de este tipo, si una parte de la cabeza puede estar expuesto, las posibilidades de aumento de la eliminación.
Las puntas ultrasónicas de todo tipo cuando se colocan en el archivo de NiTi rotatorio separado directamente a menudo conducir a la rotura de la parte expuesta del archivo dejando un fragmento más apical en el lugar que es más a menudo mucho más difícil de eliminar. Es importante darse cuenta de que el archivo se elimina mediante la eliminación de las fuerzas que le imponen las paredes del canal y no por la vibración directa del archivo. Dicho de otro modo, es la eliminación de la dentina (alrededor del archivo) que libera el archivo y permite que se mueva coronal. Varios problemas dignos de mención son dignos de mención en este punto.
Como se ha mencionado, en lo posible, la eliminación de la dentina debe estar siempre lejos de la furca y hacia la pared del canal con el mayor grueso de la dentina. En segundo lugar, los pulsos de energía ultrasónica durante la extracción son breves y requieren el toque más ligero. No es necesario para eliminar grandes cantidades de dentina para eliminar la mayoría de las separaciones. En realidad, muchos fragmentos de archivos se pueden eliminar con sólo la cantidad mínima de remoción de dentina preformado de forma selectiva. Tal eliminación es más dependiente de la colocación de la energía ultrasónica y el tipo de punta ultrasónica en lugar de la enorme cantidad de energía y /o la duración del uso de ultrasonidos. Tales pulsos de energía ultrasónica son por lo general de 1-2 segundos a la vez con pausas seguidas de riego y secado y /o todo el proceso puede llevarse a cabo con la luz de pulverización de agua para evitar la acumulación de calor en la raíz. Es enteramente posible empujar demasiado duro en un archivo y, o bien romper el archivo como se ha mencionado o realmente empujar el archivo apical y hacer menos probable la eliminación y más complejo.
Es importante tener la visualización ideales durante todo el proceso . Es posible utilizar el Stropko irrigador a pulso un aire de presión reducida significativamente abajo de un canal como bloqueado por un archivo separado o para regar con frecuencia, ya sea con SmearClear (SybronEndo, Orange, CA, EE.UU.), hipoclorito de sodio, o clorhexidina (2% , Vista Dental Productos, Racine, WI, EE.UU.) y se seca con puntas de papel (Fig. 2). Guías de preferencia personal médico qué método podría ser utilizado. El punto importante es que la eliminación del archivo se logra a través de la visualización directa y las puntas ultrasónicas no se utilizan nunca sin ser capaz de visualizar directamente el archivo cuya eliminación está siendo tratado. El movimiento del uso de archivos de ultrasonidos es hacia la izquierda y si es posible, como se ha mencionado; RNT el archivo no se toca, si se puede evitar.
El reto de saber dónde eliminar la dentina para la eliminación de archivos se debe a la apreciación de la ruta del archivo separado que no se ve porque está incrustado en el canal. En otras palabras, la parte del archivo que puede parecer que se dará directamente la orientación de la cabeza del archivo que se visualiza puede ser todo lo contrario. Como se ha mencionado, la eliminación de la estructura dental debe respetar las áreas delgadas del "peligro" de espesor de la dentina, donde la eliminación de la dentina en exceso y /o innecesariamente puede conducir a la perforación de la furca y.
Durante la aplicación de la energía ultrasónica es vital tener la punta ultrasónica está en contacto con las paredes del canal de acceso a fin de no reducir la cantidad de energía aplicada a la punta.
Después de la separación circunferencial de la dentina en el tercer dada del canal, cerca de la cabeza de la archivo, muchas veces el archivo comenzará a moverse e incluso puede saltar hacia arriba y enderezar en el canal y la eliminación puede ser complicado debido a que el archivo necesita una trayectoria en línea recta de salida a retirarse del canal. Cuando el archivo aparece, es más fácil de separar en realidad el jefe del archivo que ahora está tendido sobre la pared del canal opuesto y el riego a cabo esta parte del archivo y luego "pop-up" el fragmento restante. Alternativamente, a veces la aplicación de mayor energía ultrasónica para pulsos cortos (1-2 segundos) en el propio archivo puede hacer que la salida de archivo desde el canal por completo (en los autores de opinión empírica, esta es la única indicación para tocar el archivo directamente con un ultrasónica propina). Alternativamente, si el archivo se levanta fuera del canal en parte, a menudo es, posiblemente, a continuación, pasar por alto el archivo con un archivo Hedstrom y "escoger el archivo de arriba" y llevarlo fuera del canal. Además, una vez que el archivo ha levantado fuera del canal tanto, también es posible de vez en cuando para irrigar el segmento restante fuera del canal.
Con independencia del método particular de eliminación de archivos intentado es muy importante para intentar para mantener la mayor cantidad de dentina a lo largo del camino del canal como sea posible y hacer todo lo posible para reducir al mínimo las posibilidades de perforación o fractura de la raíz posterior debido a la eliminación exagerada de la estructura dental, incluso si la raíz no está perforado. Esta habilidad de eliminación de archivos de níquel titanio rotatorio es una habilidad más alto orden que requiere la práctica, preferiblemente, en los dientes extraídos, sin duda un microscopio quirúrgico para el mayor visualización y mando sobre el lugar de la operación y el riego ideal y una variedad de puntas ultrasónicas. Requiere tiempo, paciencia y el enfoque para realizar cada paso subsiguiente al más alto nivel para lograr la meta deseada de la retirada de la rotativa separados (Fig. 3).
Dr. Richard Mounce es en la práctica privada de endodoncia en Portland, Oregón, EE.UU.. El Dr. Mounce es el autor de un DVD integral en la limpieza, conformación y embalar el sistema de conductos radiculares para el médico general. El material también está disponible como CD de audio y como pago por visión transmisión por Internet. Para más información: [email protected]
Dr. Gary Glassman es el editor de endodoncia para la Salud Oral Dental Journal, un compañero y el examinador de endodoncia para el Real Colegio de Dentistas de Canadá, ex Presidente de la George Hare endodóntico Estudio Club y el Club de Estudio H.M.Worth Radiología. Se mantiene una práctica privada, Especialistas de endodoncia en Toronto, Ontario. Se le puede contactar a través de su página web www.rootcanals.ca.
Dr. Mounce y Glassman tienen ningún interés comercial en cualquiera de los productos mencionados en este documento.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original. Referencias disponibles bajo petición.