la mentalidad: "entre la espada y un lugar difícil"
La separación de un instrumento endodóntico transforma al instante un caso, cualquiera que sea su nivel de dificultad que era antes de la operación, a un nuevo nivel de gravedad . Teniendo en cuenta las variantes de la anatomía que la madre naturaleza puede haber colocados en los canales, raíces y /o la mandíbula de ese paciente en particular, hemos añadido un factor iatrogénico. En la búsqueda del desarrollo de mejores instrumentos y técnicas para mejorar nuestra calidad de la atención, hemos desarrollado un "arma de doble filo", un instrumento que puede cortar y dar forma a la pared de dentina de manera eficiente, y en un abrir y cerrar de ojos, cortado en el la paz de la mente del operador cuando se separa.
Podemos tener 10 o 12 variaciones de limas de níquel-titanio disponibles para impulsar nuestro camino en el sistema de canales, pero no infalible "antídoto" para echarse atrás, una vez separados. Prevención de la separación de archivos siempre es más deseable que el intento de desplazamiento como es la prevención de cualquier procedimiento misadventure.1,2 Las consecuencias de la separación de archivos son significativos como la separación puede dar lugar a espacios de acompañamiento, sin limpiar y sin relleno dentro del sistema de conductos radiculares, así como la eliminación innecesaria del exceso de dentina durante los procedimientos de expulsión, que de otro modo no sería necesaria la separación no había ocurrido en el primer lugar. Esta eliminación de la dentina puede predisponer a un caso clínico a la perforación, fractura de la raíz, y la dificultad en la localización de canales incluso si se elimina el fragmento de archivo
Hay tres resultados posibles que se pueden encontrar en el tratamiento de estos casos:. (I ) recuperación, (ii) de derivación y sellar el fragmento dentro del espacio del conducto radicular, (iii) la verdadera obstrucción.
el éxito de la recuperación depende de la anatomía del canal, qué tipo de metal de la pieza se hace fuera de la ubicación en el canal del fragmento, el plano en el que las curvas de canal, la longitud del fragmento separado, y el diámetro del propio canal. Como acotación al margen, si un archivo debe separar, no coloque otro archivo de níquel y titanio giratorio en el canal en un intento de eludir el primero.
Las probabilidades de la segunda separación de archivos son muy altos y las posibilidades de pasar la primera, de manera correspondiente es muy, muy pobre. Cualquiera que sea la astilla del espacio del canal estaba disponible, está ahora ocupado por el metal-la "roca". Esto se acuña contra las paredes de la dentina-"lugar duro". Las propiedades que lo hacen un instrumento de níquel-titanio deseable también pueden ser parte de su mayor debilidad. Rotación a través de una curva es grande, pero la rotación a través de más de una curva en el mismo conducto puede ser letal, en términos de la vida del instrumento (. Las figuras 1-4).
¿Por qué es tan común ver instrumentos separados en los tercios medio o apical de los conductos mesiales de los molares inferiores, y en el mismo lugar en las raíces mesio-bucal de los molares superiores? Es a causa de las curvaturas de canal radicular! Estas raíces no sólo característicamente curva distal (en la vista de dos dimensiones, en una película periapical), pero a menudo las curvas del canal MB lingual, y las curvas del canal ML ligeramente hacia la boca. Estas curvas linguales y bucales no son visibles en la película.
La primera pista para el tratamiento es mirar a la ubicación del archivo de segmento y en ese momento, una fuerza actuó para provocar la fractura del instrumento. Si el canal aparece recta, asumir que hay una curva en el plano de la viga radiográfica. Si hay una curva visible en el canal, asumir que hay una segunda curva que no es visible. Por supuesto, esto no tiene en cuenta el error de los fabricantes. Los informes anecdóticos son muchas, en el que el médico indica que el archivo fue tomado de un nuevo paquete de marca y pone en su primer uso en el que inmediatamente se separaron.
A pesar de que es posible tener defectos de fabricación, creemos que la separación de archivos por lo general ocurre con cómo se utiliza el archivo. Si se crea una trayectoria de planeo con instrumentos de acero inoxidable antes de una corona hacia abajo secuencia de uso de archivos de NiTi rotatorio, el compromiso del archivo en la pared del conducto radicular se reducirán al mínimo lo que se reduce el estrés y la fatiga y por lo tanto la prevención de fracturas.
Algunos dispositivos y /o sistemas están disponibles, diseñado para la recuperación de fragmento, basado en un principio de "tubo-manguito-fit". El fragmento separado se identifica, y el extremo coronal se libera de la dentina circundante a través de las puntas ultrasónicas. El "tubo" se coloca sobre el extremo, y un mecanismo de bloqueo o se aplica un adhesivo. a continuación, se retira el fragmento. Aunque algunos sistemas son viables, la principal desventaja de esta técnica es que se requiere una raíz grande, densa para trabajar en, como el diámetro de los tubos puede ser bastante grande. Entrar en el tercio apical de la raíz más pequeña, curvada puede ser casi imposible para este tipo de dispositivo. Para estos casos, consiguiendo entre la "roca y la pared", y el aflojamiento de la "roca" con una distorsión mínima a las paredes de dentina duros es una mejor estrategia
TÉCNICA
. Paso 1: Óptica y puesta en escena
Bajo el microscopio quirúrgico, el acceso se hace en el diente. En este punto, una atención especial se debe prestar al diseño de acceso. la eliminación intentado sin un microscopio de operación es una operación de bajo rendimiento. Por el contrario, el uso de un microscopio quirúrgico aumenta en gran medida las posibilidades de recuperación. El intento de retirar un fragmento sin una adecuada visualización altamente corre el riesgo de perforación como curvaturas de la raíz, aunque no visible radiográficamente puede confundir fácilmente al clínico para eliminar la dentina donde tendrá poco beneficio hacia archivo removal.3
El "fuera de control Gates- Glidden "es un ejemplo de instrumento que se pidió que hacer algo más que su diseño podría manejar (Fig. 5). Había una cornisa que sobresale de la dentina a nivel de techo de la cámara, otro triángulo de la dentina en el orificio del conducto mesial, y no se estableció una verdadera trayectoria de planeo. Aunque es raro, esta fresa de Gates-Glidden separa a la cabeza, y no en el eje, como de costumbre. Este es un factor de la tensión puesta en ese instrumento en ese canal. Una ráfaga de usar instrumentos rotatorios sin establecer un acceso en línea recta adecuada y una verdadera trayectoria de planeo es un factor importante que contribuye a la separación.
El acceso se redefine, desde la superficie oclusal hasta el nivel de los cuernos pulpares, a el orificio, recto hacia abajo lo más práctico en el espacio de canal. Este espacio del conducto coronal al fragmento puede entonces ser "por etapas", en donde se utilizan embotadas fresas de Gates Glidden de una forma de corona hacia abajo para abrir el espacio del conducto hasta el límite del instrumento rota. En este punto, la visualización del extremo coronal del fragmento debe ser posible en virtud de media a alta potencia en el microscopio
Paso 2:. Vaguada (Fig. 6)
Una selección de las puntas ultrasónicas está disponible para utilizar en esta etapa. Una punta larga y delgada RCP # 8 de titanio (Obtura Spartan, Fenton, MO) (Fig. 6G) se puede utilizar a una potencia más baja, con la punta aplicada para eliminar la dentina circunferencialmente alrededor del extremo libre del instrumento. Se trata de una cuidadosa eliminación lenta, de la dentina, con agua intermitente y refrigerante de aire usado. Esto se continúa hasta cierta extensión del archivo es independiente dentro del espacio del conducto, y se observa un cierto movimiento del fragmento. Una vez que se ve un poco de movimiento, una punta de circonio recubierto segundo diamante, tales como la RCP-5D (Obtura Spartan, Fenton, Missouri) (Fig. 6H), el UT-4-S o el SP-2-S (SybronEndo, Naranja , CA) (Fig. 6I), se puede aplicar con la punta activada una vez en contacto con el fragmento de metal solamente.
el revestimiento de diamante hace de esta una punta de corte muy agresivo si entra en contacto con las paredes de dentina . La aplicación de dos tipos diferentes de puntas de metal en dos frecuencias diferentes puede producir un efecto irritante que puede "rebotar" el fragmento de metal coronal dentro del canal. Se debe tener cuidado aquí, para eliminar únicamente la dentina a lo largo del muro de seguridad externa del canal.
unidades gemelas ultrasónicos tales como la Unidad de Mini Endo (SybronEndo, Orange, CA) (Figura 6J) o el Spartan-MTS unidad (Fenton, Missouri) (Fig. 6K) puede ser más eficiente para este, donde las dos puntas diferentes son cargados y listos para ir. Además, una unidad puede ser programado para funcionar con agua, mientras que la pieza de mano ultrasónica adyacente puede funcionar en seco. El agua y el aire intermitente refrigerante del Stropko (SybronEndo, Orange, CA) dispositivo en la jeringa de aire /agua, y dos superficies de metal diferentes activados en el fragmento, en muchos casos, puede aflojar e incluso desplazar la pieza de metal. Desafortunadamente, este proceso es muy tedioso y a menudo puede tomar una cita de trabajo conjunto (60 a 90 minutos). Las puntas ultrasónicas menudo se desgastan o se rompen durante este procedimiento. En un caso difícil, esto debería ser un evento esperado.
La diferencia de los metales (el fragmento) es más notable durante esta etapa. Un fragmento de acero inoxidable absorbe la energía ultrasónica corporal, y mostrará el movimiento desde el principio. También distorsiona fácilmente. Un fragmento de níquel-titanio absorbe la energía en y /o cerca del punto de contacto con la punta, y puede resultar en el fragmento de conseguir gradualmente más pequeñas, como las flautas se desgastan por la energía aplicada. La característica de "memoria", donde el archivo de NiTi tiende a volver a su forma recta cuando se retira del canal, es un gran inconveniente en tratar de eliminar este fragmento
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Cuando se elimina la dentina para liberar una unión punto, el archivo endereza aún más y se une de nuevo. A veces, el fragmento de NiTi se ve que reducirse flauta por flauta como el proceso continúa, y puede resultar en una pieza más pequeña no recuperable presentado en el canal por debajo del nivel de la curva. Estos casos tienen el peor pronóstico (verdadero bloqueo) y que solamente el fragmento puede llegar a ser liberados por la cirugía (Fig. 7).
Es importante no tocar el fragmento tanto como sea posible, sino más bien para eliminar dentina selectivamente alrededor del fragmento de tal manera que el archivo se resiste a la rotura que por lo general resulta del contacto con el metal de níquel y titanio directamente. Además, la energía ultrasónica es transmitida sobre el fragmento de archivo a través de la dentina delgada que rodea el archivo de aumentar la posibilidad de que el fragmento completo se eliminará en total
Paso 3:. Bypass, afloje, rebote
con la proyección movimiento fragmento cuando se aplica energía ultrasónica, una pequeña (.06 o .08) lima de mano de acero al carbono (SybronEndo, Orange, CA) se puede utilizar para tratar de pasar por alto la pieza suelta. El acero al carbono es de fin de corte, y un metal más duro que, o bien de acero inoxidable o de níquel-titanio. Una vez pasado por alto, ahora se ha recuperado el espacio del canal perdido en la separación inicial del instrumento. Esto se debe repetir con tamaños de diámetro gradualmente crecientes de archivos. A medida que el espacio del conducto se abre todo el fragmento, la energía ultrasónica de nuevo (punta de diamante recubierto) ayudará a sacudir el fragmento y puede causar un "rebote" en el que se moverá coronal dentro del espacio del conducto (Fig. 8).
con bastante movimiento, el archivo debe ser capaz de ser recuperada. Es importante darse cuenta de que una vez anulada, mantenimiento de la permeabilidad lograda es la clave del éxito. Sería fácil simplemente empujar el fragmento aflojada hacia abajo en el canal si se aplica una fuerza excesiva y K o archivos cada vez más grandes se avanzó demasiado rápido en la serie. En términos prácticos, puede ser necesario el uso de un gran número de # 6- # 10 archivos K (SybronEndo, Orange, CA) para alcanzar la permeabilidad y crear un espacio junto con el fragmento de tal manera que el camino del canal se puede introducir de forma reproducible y ampliada.
Como se mencionó anteriormente, es poco aconsejable colocar otro archivo de níquel y titanio giratorio junto con el primer fragmento separado sobre todo si el fragmento no se ha eliminado. Puede tener un valor clínico para utilizar con cuidado un archivo Hedstrom para tratar de enganchar el fragmento de archivo y se burlan de él hacia arriba usando una recta arriba y abajo el movimiento vertical. El Hedstrom a menudo puede involucrar el fragmento y producir su lanzamiento cuando un archivo K no puede. Si el fragmento de archivo no se puede eliminar ya sea con ultrasonidos o la eliminación a través de la Hedstrom como se ha mencionado (y el canal es negociable con limas manuales), que tiene un valor para dar forma al espacio del conducto más allá del fragmento con la mano y no introducir un archivo de níquel y titanio giratorio.
a pesar de que el camino del canal es negociable, la probabilidad de otra separación en esta situación clínica es muy alta.
LIMITACIONES
Una curva severa en la raíz limitarán la cantidad de dentina que se puede quitar a lo largo de la pared "seguro" (Fig. 9). Perforación a través del lado de la raíz no es poco frecuente, y el conocimiento de la anatomía de la raíz y la experiencia dicta cuando el clínico debe detener antes de empujar la eliminación de la dentina de ultrasonidos demasiado lejos. No todos los casos terminan en la recuperación de
Bypass y sellar el fragmento en su lugar puede ser muy exitoso, si el canal se limpia a fondo alrededor del obstáculo, y la terminal está sellado apical (Figuras 10 & amp;. 11). . La verdadera obstrucción también no significa falla automática. Si la mayor parte del espacio del conducto se ha empapado en hipoclorito de sodio toda su fuerza, y la concentración crítica de contaminantes bacterianos dentro del canal se reduce lo suficiente, el cuerpo puede curarse alrededor de esta raíz.
No obstante lo anterior, la gran mayoría de instrumentos separados se puede eliminar si se hace así con cuidado, el tiempo y la experiencia adecuada y arsenal, independientemente de la tercera del canal se ha producido la separación.
Dr. Steven Cohen es un instructor clínico en el Postgrado de Endodoncia de la Universidad de Toronto, Facultad de Odontología. Se mantiene una práctica privada limitada a la endodoncia en Mississauga, ON, Canadá.
Dr. Gary Glassman es un compañero y el examinador para el Real Colegio de Dentistas de Canadá, es el consultor que contribuye endodóntico de Oral Health Journal y mantiene una práctica privada limitada a la endodoncia en Toronto, ON, Canadá.
< i> Dr. Mounce es en la práctica privada de endodoncia en Portland, Oregón, y es el consultor que contribuye endodóntico para la Salud Oral.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
Referencias
1.Grossman LI. Directrices para la prevención de fractura de los instrumentos de conducto radicular. Oral Surg Oral Pathol Med Oral. 1969 Nov; 28 (5):. 746-52
2.Tidmarsh BG. Preparación del conducto radicular. Int endod J. 1982 Apr; 15 (2): 53-61
R 3.Wong, gestión Cho F. microscópico del procedimiento errors.Dent Clin North Am.. 1997 Jul; 41 (3): 455-79
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