Resumen Antecedentes
Francia El oral carcinoma de células escamosas (COCE) frecuentemente metastatiza lymphogenously. diseminación hematógena es menos común. En este informe se describe un caso raro de un COCE metastásico del suelo de la boca a la parte superior del brazo izquierdo de los pacientes. A nuestro entender este es el primero de estos casos descritos en la literatura.
Presentación de caso
Doce meses después de la cirugía de resección del tumor R0, incluyendo la reconstrucción microvascular de la mandíbula inferior seguida de radioterapia adyuvante, el paciente fue admitido para placas de osteosíntesis eliminación. Durante el examen clínico se detectó un tumor localizado en la parte superior del brazo izquierdo. De acuerdo con el paciente el tumor se ha demostrado un crecimiento rápido. Aspecto macroscópico y técnicas de imagen convencionales llevaron al diagnóstico diferencial de un absceso. MR-de formación de imágenes no podía diferenciar entre un tumor de origen de tejido blando y una metástasis. Se tomó una biopsia y el examen anatomopatológico confirmó el diagnóstico de una metástasis CCCA. El comité de tumores interdisciplinario postoperatoria recomienda radioterapia
Conclusión
Debido al hecho de que los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos regionales tienen una mayor probabilidad de desarrollar metástasis a distancia una proyección más detallada podría considerarse -. Especialmente cuando carcinomatosa hemangiosis era histológicamente o macroscópicamente encontró.
Palabras clave
neoplasias bucales neoplasia la metástasis del brazo superior metástasis de metástasis en tejidos blandos metastático CCCA Antecedentes
la incidencia del carcinoma de células escamosas oral (COCE) sigue siendo alta. La supervivencia a cinco años es de aproximadamente el 55% en Alemania [1]. El patrón de diseminación metastásica implica principalmente los ganglios linfáticos cervicales, seguido por los ganglios linfáticos distantes y metástasis a distancia hematógena, principalmente de los pulmones [2,3]. Sin embargo - a nuestro conocimiento - una metástasis de los tejidos blandos del brazo superior de un OSCC del suelo de la boca nunca ha sido descrito en la literatura hasta la fecha. Aquí presentamos el primer caso de una metástasis de los tejidos blandos de un CCCA en la región superior del brazo con la erosión simultánea del hueso del húmero; dado el hecho de que este diagnóstico ha sido sin precedentes, un amplio espectro de entidades clínicas se aplicaron durante el proceso de los diagnósticos diferenciales hasta que el diagnóstico se confirma con una biopsia.
presentación del caso
un consentimiento por escrito para este caso clínico tiene sido obtenido por el paciente. La paciente es una mujer de 52 años de edad, macho de raza caucásica, con domicilio en el sur de Alemania. No había antecedentes familiares específico de malignidad. En cuanto a los factores de riesgo se refiere el paciente tiene una historia de tabaquismo adición de hasta 45 paquetes al año y todavía fuma alrededor de 10 a 15 cigarrillos por día. No hubo consumo de alcohol reportado. Fue remitido por su dentista para nuestro Departamento en febrero de 2013 con una sospecha de COCE del piso de la boca. La cabeza y la tomografía computarizada realizada cuello (CT) fortalecieron la sospecha clínica de un COCE del piso derecho de la boca; un tumor que también fue infiltrando la mandíbula derecha se demostró, junto con los ganglios linfáticos agrandados en ambos lados del cuello [Figura 1]. Como parte de los procedimientos de parada y de planificación se llevaron a cabo una laringoscopia y una faringoscopia, así como las biopsias y el marcado de los límites del tumor con una distancia de seguridad. Tras la confirmación histopatológica del diagnóstico sospechado COCE, el caso fue discutido durante una reunión con nuestro equipo multidisciplinario (MDT), cuando se recomienda un tratamiento quirúrgico primario. En marzo de 2013 una resección del tumor combinado con un mandibulectomía derecha, una disección del cuello a nivel de I-V en el lado derecho y el nivel I-III en el lado izquierdo y una reconstrucción simultánea con un trasplante de peroné vascular se realizaron. El examen histopatológico de la pieza resecada mostró un carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado con infiltración perineural y una metástasis ganglionar (pT3 pN1 (1/46) G3 L0 V2 Pn1, R0 local) [Figura 2a]. La histología de un nódulo visible macroscópicamente en la muestra de la disección del cuello mostró una carcinomatosa hemangiosis (V2) [Figura 2b]. Durante su estancia se le diagnosticó una trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Después de una consulta con nuestro Departamento de Medicina de Transfusión el régimen tromboprofilaxis se cambió de enoxaparina 20 mg por vía subcutánea 1-0-0 al danaparoid 750 IE s.c. 1-0-1. El postoperatorio MDT recomienda la terapia de radiación. Una radiación locorregional se llevó a cabo a partir de abril 2013 a junio 2013 (radioterapia de intensidad modulada (IMRT) con una fracción diaria de 2,1 /1,8 GyHD 65,1 /55,8 Gy). Después de la radiación del paciente se unió a nuestro tumor de seguimiento de seis semanalmente en nuestro departamento. Siete meses después de la decisión de la retirada de la placa de osteosíntesis; se hizo de la mandíbula inferior y una radiografía panorámica, así como una TC se realizaron [Figura 3] (Stryker GmbH & amp Co.KG, Duisburg, Alemania, 2,7 mm). Que no mostró signos de una recaída de la CCCA pero pseudoartrosis en dos lados de la mandíbula reconstruida. La pseudoartrosis fue tratada con un injerto de hueso de la cresta ilíaca. Durante el procedimiento quirúrgico se tomaron varias biopsias de tejido blando desde el suelo a la derecha de la boca. No se encontró recaída dentro del material obtenido. Cinco meses después de la decisión para la eliminación de las miniplacas (Stryker GmbH & amp; Co.KG, Duisburg, Alemania, 2,0 mm), se hizo, que se utilizan para la fijación del injerto óseo de cresta ilíaca. En marzo de 2014, la paciente se presentó a la cirugía [Figura 4]. Durante el examen clínico del paciente informó que se ha detectado una masa creciente en su brazo izquierdo hace aproximadamente cuatro semanas. Clínicamente, el tumor se Miming un absceso con enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor moderado. La parte superior del brazo era una radiografía y una hinchazón del tejido blando en la proyección del margen inferior del músculo deltoides se encontró [Figura 5]. Ecográficamente una diferenciación entre absceso y tumor de tejido blando no se podía hacer [Figura 6]. Por lo tanto se realizó MR-Imaging. La MRI describió un tumor no homogénea en la parte superior del brazo proximal con extensión circular alrededor del húmero hasta la axila [Figura 7]. arrosions locales de la cortical sugieren malignidad; Sin embargo, una diferenciación entre un tumor de tejido blando y una propagación del tumor metastásico no era posible. Por lo tanto, se tomó una biopsia y el examen histológico reveló una amplia necrótico moderadamente diferenciado queratinizante carcinoma de células escamosas (G2) [Figura 8]. El caso fue discutido en una Interdisciplinaria MDT. Debido a la localización del tumor - envolver el húmero y en las proximidades de plexo braquial y el haz vascular - la decisión de manejar que se hizo con la radiación. El paciente decidió iniciar la terapia de radiación en su hospital de referencia. Cuando se presentó a la terapia se tomó una foto. Notable fue el rápido progreso de la metástasis después de la biopsia fue tomada con una clara infiltración de la piel. Los estudios experimentales y clínicos han demostrado el crecimiento local rápida después de las intervenciones traumáticas, lo que puede explicar el progreso [Figura 9] [4-9]. La Figura 1 ilustra la tomografía computarizada de un tumor en el piso derecho de la boca (flechas). Radiográficamente existe la sospecha de una erosión del hueso cortical de la mandíbula inferior
Figura 2 Los resultados microscópicos del tumor primario:. Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado con infiltración perineural (a). Los hallazgos microscópicos de un nódulo visible macroscópicamente en el espécimen de disección del cuello (Nivel Ib, lado derecho) mostraron una carcinomatosa hemangiosis (V2) (b).
Figura 3 La radiografía panorámica, tomada justo antes de la eliminación placas de osteosíntesis, muestra la reconstruida mandíbula inferior con una fíbula de doble cañón.
figura 4 que muestra el paciente 12 meses después de la resección de la CCCA del suelo de la boca (a & amp; b).
Figura 5 de rayos X de la parte superior del brazo muestra una hinchazón del tejido blando en la proyección del margen inferior del músculo deltoides (flecha).
Figura 6 ecografía del brazo superior muestra el tumor (A & amp; B; marca). Una discriminación entre los abscesos y tumores de tejidos blandos no se puede hacer.
Figura 7-MR Imaging de la parte superior del brazo en (a) y coronal (b) orientación axial. Ambas imágenes (grasa saturada T1 imágenes ponderadas después de la administración de contraste) muestran un contraste masa de tejido blando reforzada en el brazo superior proximal con una extensión circular alrededor del hueso humeral proximal. afectación de tejidos blandos extensa sugiere malignidad, pero un diagnóstico definitivo no era posible. En ambas imágenes una parte central necrótica grande sin realce de contraste es visible
Figura 8 hallazgos microscópicos de la biopsia por punción del brazo izquierdo:. Infiltración por un carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado.
Figura 9 metástasis superior del brazo derecho antes de la radioterapia. Notable es el rápido progreso de la metástasis después de la toma de la biopsia
Las metástasis a distancia desde OSCCs se producen en muchos sitios con una incidencia de 5 -. 25% [10]. Los sitios más comunes de metástasis son los ganglios linfáticos regionales (), seguido de metástasis de pulmón [2]. metástasis de la piel puede ocurrir en diversas entidades tumor de cabeza y cuello, así como en la CCCA del suelo de la boca, pero son menos comunes [11]. Se han notificado casos poco frecuentes de metástasis de tejidos blandos en cabeza y cuello SCC [12], así como carcinomatosis de médula ósea [13]. Estos acontecimientos se produjeron normalmente varios años después del diagnóstico del tumor primario, sino una metástasis de tejido blando distante de la parte superior del brazo de un OSCC del suelo de la boca no se ha descrito hasta ahora [14]. Shingaki et al. informó que la metástasis a distancia suele ocurrir en pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos regionales [3]. En nuestro paciente se describieron una invasión perineural [Figura 2a], así como un carcinomatosa hemangiosis (V2) [Figura 2B]. Varios estudios han reportado una asociación significativa entre la metástasis de los ganglios linfáticos y la invasión perineural, así como una mayor probabilidad de metástasis a distancia acompañada con una tasa de supervivencia a cinco años reducida [15-17]. Además Matos y colegas mostraron una mayor frecuencia estadísticamente significativa de la metástasis de los pacientes con una invasión perivascular en SCC de la lengua [18-20]. Pero todavía no hay pruebas suficientes de los factores de riesgo histopatológicos en desarrollo de metástasis a distancia (tejido blando) para COCE del suelo de la boca, ya que parece ser un evento raro. Aunque generalmente no parecen metástasis en el tejido blando para ser un hallazgo poco frecuente, que son poco frecuentes en comparación con metástasis en órganos parenquimatosos, a pesar del hecho de que el tejido blando comprende aproximadamente 55% de la masa corporal humano [14]. Sobre la base de los hechos de este hallazgo condiciones locales específicas en estos sitios (por ejemplo, cambios en el pH y la acumulación de metabolitos, la temperatura local, las características de flujo de la sangre) se han sugerido [21-23] De acuerdo con el adenocarcinoma de la literatura es el tumor histológico más frecuente entidad que da metástasis distantes de tejidos blandos, seguido de carcinoma de células renales, carcinoma de células escamosas y melanoma [14,24-26].
el aspecto macroscópico del sitio metastásico llevó a el diagnóstico diferencial de un absceso en el primer lugar. Los signos típicos de inflamación estaban presentes y la masa de rápido crecimiento también hicieron un absceso bastante probable. Debido al hecho de que el paciente tenía antecedentes de tumores y que los síntomas generales por lo general causada por un absceso de ese tamaño faltaban tomando una mirada más cercana era obligatorio. México La húmero x-ray no fue adyuvante hacer el diagnóstico diferencial. Absceso, metástasis y tumores de tejidos blandos no podían ser distinguidos. Por lo tanto se realizó una ecografía. Una formación típica absceso, tal como una formación de la cavidad no se pudo demostrar, por tanto, se realizó un MRI. La RM es capaz de ilustrar el tamaño y la dignidad de la masa, pero un diagnóstico aún no se pudo confirmar.
Por lo tanto una biopsia se hizo obligatorio. La biopsia reveló la infiltración por un carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado (G2) acorde con una metástasis de lo conocido COCE del piso de la boca.
Incluso con las herramientas de diagnóstico avanzadas la apariencia radiológica no estaba clara. Los métodos convencionales no contribuyen al diagnóstico. La única ventaja de la MRI fue en describir con precisión las dimensiones del tumor. Es un problema bien conocido que una discriminación radiológica de la dignidad de una lesión puede ser limitada [27 a 29]. La discriminación diagnóstica diferencial más importante debe ser hecha entre los carcinomas metastásicos y sarcoma de tejidos blandos primaria, ya que tiene serias implicaciones pronósticas y terapéuticas.
En el caso que se presenta al cierre del tumor-seguimiento permitió la detección de las metástasis después de las cuatro semanas de crecimiento. Obviamente, habría sido aún mejor si el paciente había presentado inmediatamente después de los primeros síntomas. Esto ilustra la necesidad de una instrucción detallada de la paciente en el comienzo de la-seguimiento tumor cuidado; los pacientes necesitan ser estimulados para presentar e informar cada síntoma que no son comunes, por lo que el diagnóstico se puede hacer en el tiempo. La calidad de la atención de seguimiento es por lo tanto en gran medida dependía de cumplimiento por parte del paciente.
Otro problema viene con el protocolo de TC. El protocolo CT habitual dentro de un tumor de seguimiento excluye los brazos durante los protocolos de tórax o de cabeza y cuello para reducir la dosis de radiación. El último se realizó TC en noviembre de 2013. No está claro si una lesión metastásica puede haber sido diagnosticado a ese punto. Incluso la rutina TC realizada todos los años durante tumor seguimiento no habría sido capaz de ilustrar la metástasis utilizando los protocolos de rutina.
Conclusiones
Durante un tumor de seguimiento del examen clínico debe incluir también sitios de metástasis raras . El médico debe tomar tiempo para tomar la historia detallada, así como un examen clínico completo. El médico debe ilustrar al paciente la importancia de las primeras visitas en caso inusual cambia físicamente como hinchazones ocurren. México La diagnóstico diferencial de metástasis es fundamental para ofrecer el tratamiento más adecuado y siempre se debe considerar de manera sistemática en un paciente con antecedentes de tumores.
Debido al hecho de que los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos regionales tienen una mayor probabilidad de desarrollar metástasis a distancia [3] un examen más detallado podría considerarse - especialmente cuando se encontró carcinomatosa hemangiosis histológicamente o macroscópicamente. La tomografía computarizada de seguimiento podría incluir los brazos, por ejemplo. No obstante dosis de radiación más alta debe ser objeto de comercio frente a la probabilidad de detectar metástasis a distancia.
Consentimiento
se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por parte del editor de esta revista
abreviaciones
CCCA:.
Oral carcinoma de células escamosas
CT:
tomografía computarizada
MDT:
equipo multidisciplinar
HIT:
trombocitopenia inducida por heparina-
IMRT:
la radioterapia de intensidad modulada
Declaraciones
Reconocimiento
reconocemos el apoyo de la Deutsche Forschungsgemeinschaft y Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg dentro de la programa de financiación Publicaciones de Acceso Abierto.
Conflicto de intereses los autores
declarado que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
MCW, ES, FW, KB, CW, PS examinar y tratar al paciente y recogido los datos. FWN, MCW, CW, RL, TM, KTM, KB, PS discuten el caso y los datos. MCW, CW, PS, KB escribió el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
