abstracta en
Antecedentes
agentes tópicas de fluoruro han demostrado ser el método más eficaz en el tratamiento de esmalte desmineralizado después de los tratamientos de blanqueamiento en el consultorio. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo examinar los efectos de los dos agentes de post-blanqueo de fluoración diferentes: 1,5% tetrafluoruro de titanio (TIF
4) (9200 ppm) y fluoruro de 2,1% de sodio (NaF) (9500 ppm), en la pérdida de calcio . del esmalte después de un desafío ácida
Métodos
Diez premolares superiores se seccionaron en cuatro trozos y luego dividir en los siguientes cuatro grupos: Grupo 1: control, mantenido en saliva artificial, ningún tratamiento; Grupo 2: 38% de peróxido de hidrógeno (HP); Grupo 3: 38% de HP seguido por 1,5% TiF 4; Grupo 4: 38% HP seguido por solución de NaF 2,1%. Las muestras fueron sometidas a la desmineralización durante 16 días, la actualización de la solución de cada 4 días; es decir, el día 4, 8, 12, y 16 días. ion calcio (Ca 2 +) la concentración se determinó mediante un espectrofotómetro de absorción atómica. Los datos fueron analizados utilizando Friedman y pruebas de Wilcoxon (p = 0,05).
Resultados
La pérdida de Ca 2 + en cada uno de los grupos de prueba se comparó con la del grupo de control, que representa que había una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos después de 4, 8, 12, y 16 días y en total (p & lt; 0,05). El calcio liberado de los grupos fluoruro aplicado fue menor en comparación con el grupo de control HP y 38%. Al final de los 16 días, la cantidad total de calcio liberado del TiF 4-muestras tratadas (9,12 mg /ml) fue inferior a partir de las muestras tratadas con NaF (13,67 mg /ml) (p & lt; 0,05 ). Conclusiones
en cuanto a los resultados de nuestro estudio in vitro
en, el riesgo de una mayor desmineralización se redujo significativamente con el uso de TiF 4 y NaF después del blanqueo con un 38% de HP. TiF 4WAS encontrado para ser más eficaz en la prevención de Ca 2 + en libertad debido al ataque ácido en comparación con NaF. En el caso de una exposición ácida intra-oral, el uso de tópico 1,5% TiF 4 y el 2,1% de NaF agentes podría ser beneficioso después de la decoloración con el 38% de HP.
Palabras clave
Blanqueo de desmineralización Fluoruro de sodio tetrafluoruro de titanio material electrónico complementario
La versión en línea de este artículo (doi:. 10 1186 /1472-6831-14-113) contiene material complementario, que está disponible para los usuarios autorizados
Antecedentes
El blanqueo ha sido. aceptada como un método de tratamiento de los dientes descoloridos. Recientemente, los productos de blanqueamiento en el consultorio novela que utilizan altas concentraciones de peróxido de hidrógeno (HP) han hecho tratamientos en el consultorio más fácil. Sin embargo, los efectos de estos productos en el esmalte son todavía una cuestión abierta y necesitan ser aclarados. Cuando se blanquean los dientes vitales, como resultado del contacto directo entre el agente de blanqueo y la superficie exterior del esmalte, la superficie del esmalte de la corona del diente puede ser afectada por los altos niveles de HP en los agentes de blanqueo, causando cambios estructurales y morfológicos. Existen muchos estudios sobre la reducción de la microdureza, así como la pérdida de calcio de esmalte blanqueado [1-4]. Además, algunos cambios en el esmalte blanqueado se describieron como ligeramente defectos erosivos promovidas por el agente de blanqueo [4-7].
El efecto positivo de productos fluorados altamente concentrados relacionados con la inhibición de la desmineralización y erosión está bien documentada [8]. Diferentes aplicaciones tópicas de fluoruro tales como fluoruro de sodio (NaF), fluoruro de fosfato acidulado, fluoruro de estaño y son ampliamente utilizados en la promoción de la remineralización del esmalte. Sin embargo, a diferencia de los agentes utilizados comúnmente, se ha sugerido en la literatura que el tetrafluoruro de titanio (TiF 4), puede tener un mayor efecto sobre la remineralización del esmalte. Además, el uso de productos de fluoruro después de los procedimientos de blanqueo también se ha demostrado que es beneficioso [2, 9, 10]. Como se aplica fluoruro tópico siguiente blanqueo, la pérdida de mineral se reduce significativamente, microdureza se restaura, y se aumenta la resistencia del esmalte a la desmineralización [4, 10, 11].
Fluoruro ha sido confirmado para remineralizar las lesiones mediante el aumento de la resistencia al ácido ataque por formación de una capa de fluoruro de calcio para inhibir la desmineralización [9]. Además, la formación de una capa de esmalte se ha demostrado cuando las superficies de esmalte se trataron con bajo pH TiF 4 [12, 13]. Sin embargo, no hay datos disponibles en la literatura sobre el efecto preventivo de estas aplicaciones en mayor desmineralización. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue examinar los efectos de los dos agentes de fluoración post-blanqueo diferentes (NaF y TIF 4) en el Ca 2 + pérdida de esmalte después de un desafío ácida. Las hipótesis nulas probados fueron: (1) se observó ninguna diferencia en Ca 2 + en libertad entre los grupos fluoradas y no fluoradas de superficies de esmalte blanqueado, después de ser sometido a un ataque ácido; por lo tanto, estos agentes de fluoruro no afectarán a la susceptibilidad del esmalte blanqueado para promover la desmineralización y (2) no hay diferencias en Ca 2 + liberación se observó entre NAF y TIF 4 tratados con superficies de esmalte después de haber sido sometido a mayor desmineralización después del blanqueamiento con un 38% de HP.
Métodos
Este estudio fue aprobado por la Universidad Ege, Facultad de Medicina, Comité Ético de Investigación (19/10/2012) y el consentimiento informado por escrito se recibió de los participantes.
preparación de muestras
Diez premolares extraídos con fines de ortodoncia en la Universidad de Ege, se seleccionaron Facultad de Odontología de este estudio in vitro
en. Todos los participantes dieron su consentimiento previo al proceso de extracción escritos. Los dientes extraídos fueron lavadas con agua del grifo, y se limpian de la placa y los residuos con una pieza de mano dental y cepillo. Los bucal, paladar, y las superficies oclusales se examinan bajo un microscopio estereoscópico, y se rechazaron los dientes con defectos en el esmalte o grietas. Diez dientes seleccionados se almacenaron en 0,9% de NaCl y 0,1% de timol durante 1 semana a 4 ° C para eliminar la reproducción de microorganismos, y luego se enjuagaron con agua destilada. Cada diente se seccionó buco-palatal en dos mitades con un disco de diamante. Estas mitades A continuación, se seccionaron longitudinalmente en dos partes, de modo que cuatro especímenes se obtuvieron de cada diente. Estas muestras fueron luego asignados al azar a uno de los cuatro grupos, con la condición de que cada parte de cada diente sería en uno de los cuatro grupos diferentes (Tabla 1). A continuación, los dientes estaban cubiertos con cera a excepción de los grupos de prueba esmalte surface.Table 1 Barcelona Grupos
N
de agente blanqueador de
aplicación de flúor
pH
tiempo de aplicación F
1
10
Ningún agente
-------- -
---------
2
10
38% de HP
-------- --------
3
10
38 HP
% 2,1% NaF
~ 1.2
1 minutos
4
10
38% de HP
1,5% TiF4
~ 1.2
1 minuto
procedimiento de blanqueamiento
Todas las muestras en tres de los grupos de prueba fueron tratados con un agente blanqueador comercial en el consultorio del 38% de HP (Opalescence Xtra Boost; Ultradent, South Jordan, UT, EE.UU.) según las instrucciones del fabricante. Las muestras no tratadas en el cuarto grupo se utilizaron como grupo de control y se mantienen en saliva artificial (0,7 mmol /L CaCl 2, 0,2 mmol /L MgCl 2, 4,0 mmol /L KH 2 PO 4, 30,0 mmol /L de KCl, 20.0 mmol /L de HEPES;. pH 7,0) durante el periodo de ensayo [14, 15]
Una capa gruesa (~ 1 mm) de 38% de HP (pH ≅ 7) se aplicó a las superficies de esmalte de las muestras en los grupos de ensayo (Tabla 1). Para lograr una eficacia óptima, el gel blanqueador se agitó /agitado cada 5 minutos y se actualizan cada 15 minutos. El tiempo total de aplicación fue de 45 min por día. Este procedimiento se repitió cada dos días durante 3 días. Después de retirar el gel blanqueador, se aclararon los dientes, se secaron, y se mantienen en saliva artificial hasta el siguiente procedimiento.
Proceso de post-fluoración
Dos de los tres grupos de ensayo fueron tratados con dos agentes de fluoruro diferentes con aproximadamente la mismas concentraciones; 1,5% TiF 4 (Aldrich Chem. Co, Milwaukee, WI, EE.UU.) (pH = 1,2, 9,200 ppm) y 2,1% NaF (Merck, Suiza) (pH = 1,2, 9,500 ppm). Se aplicaron durante 60 s con una pipeta, mientras que el tercer grupo de prueba se dejó sin tratar y se mantiene en saliva artificial durante el período de ensayo después de que el proceso de blanqueo. Proceso de desmineralización
Inmediatamente después de la aplicación del blanqueo y agentes de fluoruro para el plazo establecido, las muestras fueron lavadas con un spray de agua y se seca con ráfagas de aire. A continuación, el esmalte se cubrió con el estándar "o" en forma de cera con el fin de exponer un área estándar de la ventana redonda (6,83 mm [2]) y ácido acético tamponada con acetato de sodio 0,34 M (pH = 4) se utilizó como un tampón de desmineralización. Una sal de calcio monohidrato [Ca (H 2 PO 4) 2 H 2O)] se disolvió para obtener 10 mmol /L de Ca 2 + y 20 mmol /L PO 4 3- en la solución [16].
Cada muestra se trató con 50 ml de solución en tubos de ensayo de polietileno. Los especímenes fueron desmineralizados en cuatro períodos consecutivos durante 4 días. Al final de la cuarta día, cada muestra fue tomada fuera del tubo de ensayo y se colocaron en un tubo nuevo, que contenía solución tampón fresco. Las soluciones anteriores se mantuvieron en sus tubos a ensayar después de su Ca 2 + concentración usando un espectrofotómetro de absorción atómica (AAS), como se realizó en estudios anteriores [4, 16]. El análisis
de calcio se llevó a cabo con el AAS usando 0,1 ml de cada solución de desmineralización, que se diluyó con 4,9 ml de agua destilada. Para evitar la interacción de iones de magnesio y fosfato, 50.000 mg /l de cloro de lantano (lacI 2) se añadió a cada tubo de ensayo para compensar el 10% lacI 2 en cada solución tampón. El mismo procedimiento se aplicó a blanco (tampón) y soluciones patrón de calcio. La cantidad de calcio liberado de diente a tampón se calcula midiendo la diferencia en Ca 2 +. La concentración de calcio en las muestras se detectó con un AAS (Varian Spectra-10 más AA; Varian, Melbourne, Australia) (longitud de onda: 422,7 nm; rendija 0,5 nm). El calcio liberado a la memoria intermedia después de la 4ª, 8ª, 12ª y 16ª días se compararon mediante pruebas de Friedman y Wilcoxon.
Resultados
El Ca 2 + concentraciones de las muestras se midieron al final de la 4º, 8º , 12 y 16 días (Tabla 2, Figura 1). La pérdida de Ca 2 + en el control, el 38% de HP, HP + 38% NaF, y el 38% de HP + TiF se evaluaron 4 grupos acumulativamente cada 4 días, y al final de los 16 días, 15,07 ± 1,81 mg /ml, 22,44 ± 2,52 mg /ml, 13,67 ± 1,86 mg /ml y 9,12 ± se obtuvieron 2,40 g /ml en total, respectivamente (Figura 2) .Tabla 2 ion calcio (Ca2 +) de liberación las muestras blanqueadas tratados con 1,5% TiF4 y el 2,1% de NaF en mm 2 (mg /ml)
N
4º día
8º día
día 12
día 16
grupo total
control
10
Mean
3,59
3,2
3,72
4,55
15,07
Std dev
0,54
0,59
1,23
0,89
1 , 81
Min.
3,01
2,46
2,46
2,74
12,6
Max.
4,93
4,38
6,58
5,75
18,36
38% de HP
10
Mean
5,75
5,18
5,56
5,95
22,44
Std dev
1,6
1,52
0,71 0,37
2,52
Min.
3,83
3,01
4,66 5,48
18,36
Max.
7,95
8,5
6,85
6,58
27,68
38% de HP + NaF
10
Mean
2,05
3,15
3,94
4,52
13,67
Std dev
0,83
0,58 1,01
0,83
1,86
Min.
0,82
2,19 2,46
3,29
10,68
Max.
3,01
4,11
5,75
6,03
15,61
38% de HP + TiF4
10
Mean
1,15
1,94
2,66
3,37
9,12
Std dev
0,92 1,54
0,63
0,48
2,4
Min.
0 0
1,64
2,46
4,93
Max.
2,46
4,11
3,56
3,83
11,5
figura 1, el ion de calcio concentraciones de los especímenes medidos al final de la cuarta, octava, 12 (Ca 2 +), y día 16 (g /ml).
Figura 2 El ion calcio total (Ca 2 +) las concentraciones de las muestras medidas al final del día 16a (mg /ml).
La pérdida de Ca 2 + en cada uno de los grupos de ensayo se comparó con la del grupo de control utilizando la prueba de Friedman. Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos después de 4, 8, 12 y 16 días y en total (p & lt; 0,05). Se utilizó la prueba de Wilcoxon para identificar posibles diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
Después del proceso de desmineralización, hubo significativamente menos Ca 2 + lanzado en los grupos blanqueados /fluoruro tratados (38% de HP + NaF y 38 % HP + TiF 4) que en el grupo de sólo blanqueada (38% de HP) y el grupo control. Cuando se compararon las muestras 4 tratados con NaF y TIF, no hubo diferencias significativas entre las cantidades de Ca 2 + liberan de las muestras después de la 4ª, 8ª, y los días 16 (p & gt; 0,05). Sin embargo, al final del período de prueba, la cantidad total de Ca 2 + en la solución tampón fue significativamente menor para los TiF 4-muestras tratadas que para las muestras tratadas con NaF (P & lt; 0,05) (Tablas 2 y 3). Por lo tanto, se podría sugerir que es Fútbol 4 tratados con muestras eran más resistentes a los ácidos de NaF-tratada samples.Table 3 diferencias estadísticas entre los grupos de prueba
Materiales
4º día
8º día
día 12
día 16
total
control × 38% de HP
0,007
0,017 0,022
0,005 0,005
control × 38% de HP + NaF
0,036
0,798 0,444
0,878 0,721
control × 38% + HP TiF4
0,005
0,059 0,167
0,059 0,005
38% de HP HP × 38% + NaF
0,009 0,005
0,022 0,009
0,005
38% de HP HP × 38% + TiF4
0,005 0,013
0,007 0,005
0,005
38% de HP + NaF × 38% HP + TiF4
0.074
0.241
0.047
0.059
0.017
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p & lt; 0,05).
No se observaron diferencias estadísticamente significativas (p & gt; 0,05).
Discusión
las altas concentraciones de HP que promueven alteraciones de la superficie del esmalte suavizar la capa superficial de la superficie del esmalte, aumentar la porosidad de la superficie y liberar más Ca 2 + a bajas concentraciones de HP y peróxido de carbamida (CP) [4, 15, 17]. Por lo tanto, el 38% de HP ha sido reclutado para el presente estudio para investigar el Ca 2 + liberado de las superficies de esmalte blanqueado después de un desafío ácida. Con esta alta concentración designada, que tenía como objetivo observar la máxima Ca 2 + en libertad después de un proceso de desmineralización más.
Las alteraciones en el componente inorgánico de la hidroxiapatita puede ser un indicador de los cambios en el Ca 2 + niveles de esmalte. . Rotstein et al
[1] demostraron que la mayoría de los agentes de blanqueo pueden causar diversos cambios en los niveles de calcio, fósforo y potasio en los tejidos dentales duros; mientras que Tezel et al.
[4] demostraron que 35% y 38% de HP causada Ca 2 + pérdida de las superficies de esmalte. En el presente estudio, Ca 2 + liberado del esmalte de los especímenes tratados con 38% de HP fue significativamente mayor que el grupo control no tratado (p & lt; 0,05). Basado en el Ca 2 + valores, este resultado sugiere que altas concentraciones de agentes de blanqueo causan alteraciones de la superficie después de un desafío ácido. México La aplicación de flúor altamente concentrado favorece la formación de un CaF capa 2-como [18]. Este depósito se disolvió más tarde, lo que permite fluoruro se difunda en el esmalte subyacente, saliva, o una capa de placa que cubre el diente. Se supone que algunos de los fluoruro apoya la remineralización del esmalte. Los resultados de un estudio previo confirmaron que los fosfatos y proteínas de saliva recubren la capa de calcio-fluoruro en el esmalte como un depósito de control de pH. Esta capa actúa para disminuir la desmineralización y promover la remineralización [19]. Sobre Al-Qunaian et al.
[20] investigaron los efectos de los agentes sobre la susceptibilidad a la caries de esmalte humano blanqueamiento e informó que no hubo diferencias significativas en la susceptibilidad a la caries eran observada entre las muestras de control no tratados y los especímenes tratados con 10% de PC, 20% de PC con fluoruro, y 35% de HP. No hubo diferencias significativas entre las muestras tratadas y controladas para los dientes tratados con 10% de PC o 35% de HP. Sin embargo, muestras tratadas con gel de blanqueamiento que contiene 20% de PC con fluoruro había reducido significativamente la susceptibilidad caries en comparación con sus controles no tratados. Se alegó que este efecto podría estar relacionado con la incorporación de fluoruro en el 20% de geles de CP que contiene fluoruro, y los resultados estaban de acuerdo con los estudios de laboratorio que el fluoruro mejorado remineralización del esmalte.
En el presente estudio, los agentes de fluoruro se aplicaron a la blanqueada esmalte y después se somete a más desmineralización. Cuando se compararon los grupos de prueba que se blanquearon con 38% de HP, la disminución de Ca 2 + pérdida de la TiF grupo 4 tratado con 1,5% se detectó ser el más bajo (Tabla 2). En cuanto a este resultado, se puede suponer que TiF 4 puede ser eficaz en la protección de la superficie del esmalte blanqueado contra el ataque ácido. Curiosamente, sin Ca 2 + liberación se detectó a partir de tres muestras de TiF 4 grupos durante los primeros 4 días, y no había tampoco Ca 2 + en libertad a partir de dos muestras durante el segundo intervalo de 4 días (Tabla 2). Suponemos que este efecto podría ser el resultado de la formación del esmalte después tópica es Fútbol 4 aplicación. Se sabe que la formación de una capa de esmalte toma menos de 10 s después de la aplicación de TiF 4 [21]. La capacidad de TiF 4 para proteger fuertemente esmalte contra la acción del ácido es un efecto sinérgico de la formación del esmalte y un mayor contenido de esmalte de fluoruro. El alto contenido de fluoruro y una gran reducción en la solubilidad se encuentra en TiF esmalte tratado con 4 sugiere que una reacción de fluoruro con el esmalte está involucrado [22]. En un estudio anterior, Tezel et al.
[16] informaron de que TiF se encontró 4 a ser más eficaz que Duraphat (NaF, 2,26% F) o Elmex (fluoruro de amina, 1,25% F) en la prevención artificial formación de la lesión esmalte. Attin et al.
[23] informaron de que la fluoración fue eficaz en el aumento de la resistencia del esmalte contra la desmineralización por sustancias erosivos. Del mismo modo, los resultados de este estudio demostraron que la resistencia del esmalte blanqueado contra el ataque de los ácidos aumentó después del tratamiento TiF 1,5% 4.
La comparación del Ca 2 + pérdidas de los grupos de prueba que fueron blanqueados con 38% de HP reveló que la disminución de Ca 2 + pérdidas del grupo tratado con NaF 2,1% también fue menor, lo que indica que NaF también podría proteger las superficies de esmalte contra el ataque ácido. Cuando el grupo tratado con NaF se comparó con el grupo control, se observó que la cantidad de Ca 2 + perdido del grupo NaF fue significativamente diferente durante los primeros 4 días (P & lt; 0,05) (Tabla 3). Sin embargo, cuando el grupo tratado con NaF se comparó con el grupo HP 38%, la diferencia fue estadísticamente significativa durante todo el período de ensayo (16 días) (p & lt; 0,05).
Sin embargo, cuando el efecto del tratamiento contra NaF ataque de los ácidos se comparó con TiF 4 tratamiento, se observó que su influencia no era tan fuerte como TIF 4 (Tabla 3, Figura 1). Tveit et al.
[24] supone que se forman complejos entre TiF 4 e hidroxiapatita, basado en una fuerte unión del compuesto de titanio y el átomo de oxígeno del grupo fosfato. Mundorff et al.
[22] sugiere que TiF 4 actuó con esmalte tanto química, por la disminución de la solubilidad del esmalte, y físicamente, debido a la formación de un barniz protector sobre la superficie del esmalte. van Rijkom et al.
[25] compararon el efecto de inhibición de la erosión del tratamiento tópico de fluoruro basado en la deposición de material de CaF 2-como el uso de un 1% y un 4% NaF es Fútbol 4. Se concluyó que la reducción de Ca 2 + pérdida fue más estable para TiF 4 que para el grupo NaF, y la reducción apareció a ser más pequeños con tiempos de exposición más largos de ácido.
Generalmente, la absorción de fluoruro de esmalte desmineralizado es mayor cuando se compara con el sonido de esmalte [26]. Se supone que el fluoruro aplicado puede penetrar fácilmente a través de la estructura porosa del esmalte desmineralizado y que puede crear un mayor número de posibles sitios de retención [27, 28]. De acuerdo con los resultados de un estudio [29], el esmalte blanqueado y fluorada era más resistente contra los ataques erosiva que el esmalte blanqueado /unfluoridated y sin blanquear /unfluoridated. En el presente estudio, al final del período de prueba, la cantidad total de calcio liberado a partir de las muestras blanqueadas /fluoradas fue menor que en el grupo control (sin blanquear /unfluoridated) y la diferencia fue significativa en TiF especímenes tratados con 4 (p & lt; 0,05) (Tabla 3). Este resultado es notable porque blanqueados y los dientes fluorada puede ser más resistente al ataque ácido que los dientes sanos. necesitarían estos resultados para ser investigado con más estudios.
En la última década, ha habido un creciente interés en los estudios de desmineralización y remineralización debido a la demanda de técnicas de tratamiento mínimamente invasivos. Al escanear a través de la literatura, nos encontramos con una serie de diferentes técnicas aplicadas en estos tipos de estudios. In vitro
desmineralización utilizando tampones de ácido e in vitro
desmineralización /remineralización utilizando un modelo de pH-cyling son las técnicas más frecuentemente utilizadas que poseen tanto ventajas como desventajas. Es importante elegir el modelo más simple y más prácticamente apropiado. Al igual que en los estudios previos, se ha preferido el uso de AAS para la desmineralización in vitro
para observar el impacto de los agentes de fluoruro en el Ca 2 + pérdida tras un mayor desmineralización. Este método es un método muy sensible, pero fiable para el análisis de calcio, lo que evita la interacción de otros solutos [30, 31]. Puede ser utilizado con confianza para cuantificar la erosión del esmalte y la dentina, y analiza su liberación química de minerales [32-34].
Con base en los resultados del presente estudio, la hipótesis nula que indica que no habría diferencia entre la cantidad de Ca 2 + liberado de las superficies de esmalte que fueron tratados con NaF y TIF 4 después fue rechazado un reto ácido. También se demostró que la aplicación tópica de flúor disminuye la cantidad de Ca 2 + liberado de las superficies de esmalte tratadas con HP 38% después de más de desmineralización. TiF tuvo un efecto significativamente más pronunciado que el de NaF en la protección de las superficies de esmalte contra el ataque ácido, después del blanqueo con un 38% de HP.
Conclusiones
Se puede concluir que después de la decoloración de la aplicación de flúor puede ser beneficiosa para reducir el riesgo de desmineralización provocada por ataque con ácido después de los procesos de blanqueo y para remineralizar las superficies de esmalte blanqueado. Además, las muestras 4 tratados con TiF liberan menos Ca muestras 2 + que tratados con NaF, lo que indica que es Fútbol 4 puede ser más eficaz que el NaF en la prevención de los daños causados por ataque con ácido.
Declaraciones Agradecimientos
no recibimos fondos para este estudio.
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contribuciones de los autores
HK participado en el diseño de el estudio, los datos recogidos, y participó en la redacción del manuscrito. ZE analizaron los datos, revisó el manuscrito, y se le dio la aprobación para esta versión que se publicará. HT concibe el estudio, participaron en su diseño, y realizó el análisis estadístico. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
