Resumen Antecedentes
En la práctica clínica diaria de un departamento dental es común encontrar la hiperplasia gingival (GO) en pacientes periodontales bajo el tratamiento con ciclosporina A (CsA). La patogénesis de la GO y el mecanismo de acción de azitromicina (AZM) no están claros. Una revisión sistemática se llevó a cabo con el fin de evaluar la eficacia de la azitromicina en pacientes con hiperplasia gingival inducida por la asunción de la ciclosporina A. Métodos
una búsqueda bibliográfica se realizó utilizando las bases de datos MEDLINE en línea, EMBASE y Cochrane Central de Registro Controlado ensayos (central) en el período de tiempo entre 1966 y septiembre de 2008. resultados
México la búsqueda en la literatura recuperaron 24 artículos; Ensayos sólo 5 fueron controlados aleatorios (ECA), publicados en Inglés, cumplieron los criterios de inclusión. Se encontró una gran heterogeneidad entre los tratamientos y resultados propuestos, y esto no permitió llevar a cabo un meta-análisis cuantitativo. La revisión sistemática reveló que un curso de 5 días de azitromicina con y alisado radicular reduce el grado de agrandamiento gingival, mientras que un tratamiento de 7 días de metronidazol sólo es eficaz en bacterias sobre-infección concomitante.
Conclusión Pocos
ECA sobre la eficacia de la terapia antibiótica sistémica en caso de GO fueron encontradas en la revisión de la literatura. Una terapia antibiótica sistémica sin la placa y eliminación del sarro no es capaz de reducir el crecimiento excesivo gingival. La gran heterogeneidad de los datos de diagnóstico y los resultados es debido a la falta de métodos diagnósticos precisos y protocolos sobre GO. Los estudios futuros deben mejorar tanto los métodos de diagnóstico y herramientas y adecuada clasificación tuvo como objetivo determinar un pronóstico correcto y un tratamiento apropiado para la hiperplasia gingival.
Antecedentes
agrandamiento gingival (GO) y agrandamiento gingival (GE) se utilizan términos para indicar un aumento del volumen patológica de la encía en lugar de "hiperplasia" y "hipertrofia" [1], previamente establecidas.
Actualmente hay más de 20 formulación farmacológica que podría ser considerado asociado con GO [2-4]. Estos fármacos se pueden dividir en 3 categorías: los bloqueadores del canal de calcio [5-8], anticonvulsivos [9, 10], inmunosupresores [11-16]. Todos ellos reconocen tejido conjuntivo gingival como tejido objetivo secundario. cifras fiables de la prevalencia de IR para estas 3 categorías diferentes no están disponibles en la literatura: el cuadro 1 muestra los resultados de los principales estudios epidemiológicos llevados a cabo en el USA.Table 1 prevalencia estimada de la droga asociada gingival ampliación de acuerdo con las tasas de prevalencia más frecuentes ( informativo papel: Drogas asociada gingival periodontal ampliación J 2004; 75:. 1424-1431
)
Categoría
farmacológica Agente
Nombre comercial
Prevalencia
anticonvulsivos
fenitoína
Dilantin
50%
valproato de sodio (ácido valproico) guía empresas Depakene, Depacon, Epilim, Valpro
Raras
|
fenobarbitona
Fenobarbital, Donnatal
& lt; 5%
|
vigabatrina
Sabrilex
raras
|
carbamazepina Tegretol
se ha reportado ninguno
Los inmunosupresores ciclosporina
Neoral, Sandimmune
adultos 25-30%
Niños & gt; 70%
bloqueadores de los canales de calcio nifedipina
Adalat, Nifecard, Procardia, Tenif
6-15%
|
isradipina
DynaCirc
se ha reportado ninguno
|
Felodipine
Agon, Felodur, Lexxel, Plendil
Raras
|
Amlodipino
Lotrel, Norvasc
Raras
|
verapamilo
Calan, Covera, Isoptin, Tarka, Verelan
Hotel & lt; 5%
|
Diltiazem Cardizem
, Dilacor, Diltiamax, Tiazac
5-20%
IR inducida por medicamentos tiene una etiología multifactorial [17]. Los efectos de las moléculas farmacológicas se modulan por estos factores: índice de placa [18] (directamente correlacionada); sexo (machos son tres veces más sensible); edad (correlación inversa); dosis diaria del medicamento (directamente correlacionada); positividad HLAB37 y la administración simultánea de corticosteroides o una de las otras 2 categorías [19]. Todos estos factores actúan en diferentes medios que mejoran sinérgicamente GO [20]. El mecanismo patogénico de IR inducida por la droga todavía no está claro. Se modulada por los fibroblastos [21, 22], citoquinas [23-25], metaloproteinasas de la matriz [26]
Ellos parecen interactuar en una red compleja para crear la típica lesión histopatológica de GO:. Un aumento del volumen de la encía debido a un estroma anormal de tejido conectivo con la sobreproducción de colágeno y otras proteínas de la matriz extracelular, infiltrada por células plasmáticas y cubierto por un epitelio paraqueratinizado también la proyección de las crestas epiteliales irregulares en el interior de [27].
En la práctica clínica diaria de un departamento dental es común GO encontrar en pacientes periodontales están bajo tratamiento con ciclosporina a (CsA), por ejemplo en sujetos trasplantados [28-32].
en nuestro estudio una revisión sistemática se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la eficacia de azitromicina (AZM) en pacientes con GO inducida por supuesto de la ciclosporina a (CsA): perfil del La pregunta de la revisión fue:. qué tan efectivo es AZM en términos de resultados clínicos en pacientes con IR inducida por la asunción de CsA
métodos
de acuerdo con Needleman [33], se desarrolló un protocolo y que incluía todos los aspectos de los métodos de revisión: criterios de inclusión para los estudios, estrategia de búsqueda, métodos de cribado, la abstracción de datos, evaluación de la calidad por dos revisores independientes y síntesis de los datos los criterios de inclusión.
Tipo de estudios
Sólo los ensayos controlados aleatorios (ECA) o revisiones sistemáticas fueron incluidos por el ECA es el diseño más apropiado elegir para las revisiones de la eficacia de la terapia.
los sujetos
Sólo los pacientes con un diagnóstico clínico de IR inducida por la asunción de la ciclosporina a (CsA)
Tipo de intervención de tratamiento: la intervención de interés es el uso de azitromicina (AZM) con y sin escala alisado radicular (SRP); mientras que los grupos de control recibieron otros antimicrobianos sistémicos o locales o placebo con y sin SRP.
Tipos de medidas de resultado
El principal cambio en el nivel de inserción clínica (NIC), el cambio medio en las profundidades de sondaje de bolsillo (PPD), cambios en el sangrado al sondaje (BOP), índice gingival (IG) y el índice de placa (IP), se registraron cambios en la longitud coronal del diente o la longitud de la corona clínica y en la distancia entre la papila interdental y CEJ (unión cemento-esmalte) en esta revisión como medidas de resultado.
estrategia de búsqueda
se realizó una investigación con estas bases de datos en línea: MEDLINE (desde 1966 hasta septiembre de 2008) Cochrane Oral Health Group Trials Register (septiembre de 2008); EMBASE (desde 1988 hasta septiembre de 2008). La estrategia de búsqueda fue como sigue: nuestra pregunta de la revisión se dividió en sus principales componentes para desarrollar términos correctos de búsqueda para las bases de datos, el establecimiento de un orden jerárquico y el uso de "texto" términos, adoptada por los autores en el título y el resumen, y las condiciones del código, aprobado por el indexador de la base de datos; las palabras-clave resultantes fueron:. agrandamiento gingival, ciclosporina A, azitromicina
A continuación, la búsqueda utilizando palabras clave se realizó en 2 formas diferentes, utilizando operadores booleanos: "(hiperplasia gingival O ir o agrandamiento gingival) Y (ciclosporina o La ciclosporina a o CSA) y (azitromicina o AZM o AZT) "y sin utilizar operadores booleanos:".
La búsqueda se limitó a estudios realizados en seres humanos ECA y artículos en inglés proceso de selección de hiperplasia gingival CsA azitromicina "
. Francia El proceso de selección inicial se realizó de forma independiente por 2 investigadores. Las título, resumen y palabras clave de los estudios identificados fueron seleccionados de forma independiente por dos revisores de relevancia.
No se hicieron intentos en este momento para identificar los estudios que no utilizaron grupo de control adecuado, ya que se consideró improbable que los resúmenes informarían suficiente información acerca de la configuración. se hizo la posterior selección para identificar sólo los artículos que específicamente reguladas por los criterios de inclusión Evaluación de la calidad
la calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó con un formulario de evaluación predeterminado, centrándose las siguientes cuestiones:. detalles bibliográficos, detalles de el ajuste como método de aleatorización y la ceguera de los pacientes, terapeuta y examinadores, las características de la población de estudio, la frecuencia y el curso de las medidas de las intervenciones, la línea de base y de resultados, la compleción del seguimiento del estudio.
Ambos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de cada estudiar. Se analizaron las fortalezas y debilidades del diseño del estudio de cada estudio incluido. Los desacuerdos sobre la evaluación de la validez se resolvieron por consenso y discusión.
Resultados
La búsqueda identificó 24 artículos que se encuentran en MEDLINE, 5 artículos en EMBASE (ya que se encuentra en MEDLINE), 3 artículos en Cochrane Central de Ensayos Controlados (Registro que ya se encuentran . en MEDLINE) Francia El análisis crítico de estos 24 trabajos mostraron que: 1
. todos los estudios se publican en idioma Inglés. página 2. tres artículos no responden a la pregunta de la revisión porque: en uno de los autores tratan de esbozar una relación entre la infección por Chlamydia pneumoniae y la patogénesis de un mayor volumen gingival [34]; Se llevó a cabo un estudio en animales [35]; en la tercera, los autores sugieren que el tratamiento con CsA inducida por sobrecrecimiento gingival administración de tacrolimus, un inmunosupresor alternativa, en lugar de ciclosporina [36]. página 3. cinco son cartas al editor o comunicaciones breves sobre otros trabajos publicados anteriormente [37-41].
4. cuatro son los informes de casos [42-45]. página 5. uno es un tradicional revisión [46]. página 6. cuatro son los ensayos clínicos [47-50]. página 7. dos son ensayos clínicos controlados (no aleatorios) [51, 52]. página 8. cinco ensayos están controlados aleatorios (ECA) [53-57].
En esta revisión sistemática sólo se incluyeron 5 ECA con exclusión de los 19 estudios restantes.
Estudios de Diseño
Estos cinco estudios eran ECA y los sujetos fueron trasplante de riñón . pacientes Hoteles en el estudio publicado por Nash & amp; Zaltzman [53], la eficacia de la azitromicina se examinó en un ensayo aleatorizado, cruzado, doble ciego. 17 pacientes fueron asignados al azar en 2 grupos: un grupo recibió placebo durante 5 días y después de 2 semanas AZM (500 mg el día 1, y 250 días 2-5) y el otro grupo recibió un placebo antes de AZM. Las medidas de resultado fueron: profundidades surco gingival, la longitud del diente y la longitud de la papila interdental a la LAC de dos dientes en cada uno de los cuatro cuadrantes. El primer grupo mostró una mejora inmediata de los tres parámetros periodontales analizados (profundidad de la bolsa, la longitud de los dientes, la distancia interdentales papila-CEJ) después de recibir AZM, el segundo grupo tuvo una mejoría significativa inmediatamente después de la terapia AZM pero 3 semanas después se produjo un deterioro de la GD (profundidad del surco gingival).
Además de la terapia farmacológica reduce la cantidad de sangrado de las encías y el 67% de los pacientes informó de que el tratamiento era al menos algo útil.
en el estudio de Mesa et al. [54] Los pacientes renales trasplantados 40 adultos fueron incluidos en un estudio aleatorio, doble ciego controlado. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en 3 grupos (A: 13 pacientes recibieron MZN 250 mg 3 veces por 7 días, B: 14 pacientes recibieron AZM 500 mg 2 veces /día durante 7 días, C: 13 recibieron un casquillo de placebo 3 veces al día durante 7 días). Gingival y el área dental fueron medidos y la relación entre ellos se consideró el índice GO. El índice de pretratamiento GO fue 0,895 ± 0,16 para el grupo A y después de 30 días IR índice fue 0,897 ± 0,28, para el grupo B fue 0,932 ± 0,11 y después de 30 días se hizo 0,909 ± 0,15, para el grupo C fue 1,073 ± 0,32 y al final fue 1,130 ± 0,30. Después de 30 días ninguno de los pacientes con IR mostró una remisión completa
índice morfométrico de GO, un tipo particular de análisis fotográfico que coincida con el área gingival y la zona de los dientes, no mostraron una mejoría después de los tratamientos farmacológicos propuestos.; un curso de 7 días de Azytromicin o metronidazol o placebo no produjo diferencias significativas estadísticos. Los antibióticos parecían actuar contra bacteriana sobre-infección y la inflamación gingival concomitante.
En el estudio realizado por Nafar et al. [55] 25 pacientes fueron asignados al azar en 4 grupos (grupo 1 recibió AZM sistémica en la primera visita en la forma de 6 gorras, 2 en el primer día y 1 por día durante 4 días consecutivos, grupo 2 recibieron placebo en la misma forma de grupo 1, grupo 3 recibió AZM local en forma de gel oral de 1 semana, el grupo 4 recibió placebo en forma similar a grupo 3).
parámetros clínicos fueron sangrado al sondaje (BOP), IR índice de placa y longitud (PL). parámetros biométricos fueron la profundidad de sondaje (PPD), longitud de la corona (CL) y el stent papila interdental (IDP).
único índice BOP mostró una mejoría después de 2 o 6 semanas de los 4 tratamientos realizados. Sin embargo, durante la primera visita todos los pacientes recibieron un raspado y alisado radicular profesional utilizando cavitrón ultrasonidos después de la administración de 2 gr. de amoxicilina: de esta manera se eliminaron los depósitos irritativos locales periodontales. Los otros parámetros periodontales adoptadas no mostraron diferencias significativas.
En el estudio publicado por Chand et al. [56] 25 pacientes (media de edad de 17,48 años) fueron incluidos en un estudio aleatorio, doble ciego y se dividieron en 2 grupos: el primero recibió AZM 500 mg el primer día y 250 mg 2-5 días, el otro grupo recibió metronidazol (MNZ) 45 mg /kg /día dividido en 3 dosis al día durante 7 días. gingivales mediciones basales fueron 12,87 ± 0,40 mm para el grupo de AZM y 13,13 ± 0,29 mm para el grupo MNZ. Después de 24 semanas mediciones gingivales fueron 11,50 ± 0,14 mm para el primer grupo y 12,23 ± 0,12 mm para el segundo. La diferencia más significativa se encontró en 4 semanas: en este grupo Azytromicin tiempo fue significativamente más eficaz que el metronidazol
En el estudio publicado por Ramalho et al.. [57] 20 pacientes renales trasplantados con GO se asignaron de forma aleatoria en dos grupos: el grupo A recibió AZM 500 mg durante 3 días con programa de higiene oral durante 30 días, mientras que el grupo control recibió sólo el programa de higiene oral. Las medidas de resultado fueron:. Evaluación subjetiva de la higiene oral, índice de higiene oral simplificado (IHOS) [58] y el índice de GH [59]
Acerca de los primeros pacientes medida de resultado en ambos grupos declararon haber mejorado su condición dental, de hecho, tenía menos dolor y sangrado. Para las otras medidas de resultado, después de 15, 30 y 60 días en el grupo de pacientes AZM mostraron una mejoría estadísticamente significativa del índice de IHOS y GH. Hoteles en la tabla de resumen de datos 2 pacientes inscritos, el tratamiento aplicado, el lugar del estudio, diseño del estudio, la duración, medidas de resultados y los resultados son características available.Table 2 Estudios
Estudio
Chand DH et al. 2004
Nafar M et al. 2003
Mesa FL y col. 2003
Nash et al. 1998
Ramalho et al. 2007
Participantes
25 (17 m, 8 f) con una edad media: 17,5 ± 6,06 ys
25 (16 m, 9 f) Edad media: 40 ys (rango 15-60)
40 (m, f??) con una edad media: 41,4 ys (rango 24-60)
17 (12 m, 5 f) edad media: ninguno especificada
20 (f) con una edad media: 32 ± 3 ys
Configuración
Cleveland Clinic encontrado, Centro Médico infantil de Cincinnati
2. centros médicos en el hospital de Teherán
Universidad de Granada
Ninguno especificados
Universidad Ospital de Sao José do Rio Preto
Intervenciones
A: AZM 500 mg el día 1, 250 mg. 2-5 días sobre B: MNZ 45 mg /kg /día, 3 dosis al día durante 7 días
. (Todos, durante la primera visita: SRP + 2 g de amoxicilina)
A: AZM 500 días 1 mg, 250 mg 2-5 días sobre B: placebo durante 5 días
C:. AZM gel de 25% durante 7 días
D:. placebo durante 7 días
. a:. MNZ 250 mg 3 veces /día durante 7 días sobre B: AZM 500 mg 2 veces /día durante 7 días
C:. placebo 3 veces /día durante 7 días
a. : placebo durante 5 días + (después de 2 semanas) AZM 500 mg el día 1, 250 mg 2-5 días sobre B: AZM 500 mg el día 1, 250 mg 2-5 días + (después de 2 semanas) placebo durante 5 días
a: programa de higiene oral sobre B: programa de higiene oral + AZM 500 mg durante 3 días
Diseño del estudio
ECA doble ciego
ECA doble ciego
ECA doble ciego
ECA doble ciego
ECA
Longitud
24 semanas
página 6 semanas 4 semanas
12 semanas
30-60 días
medidas de resultados
bolsillo profundidad (media), fotografías
sangrado al sondaje, índice de IR, placa longitud, profundidad de los sacos, longitud de la corona, papila interdental stent
índice morfométrico GO, la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina
profundidad de los sacos, la longitud de los dientes, la longitud de las papilas interdentales a la unión esmalte cemento, cuestionario, fotografías
la evaluación subjetiva de la higiene oral (cuestionario), el índice de IHOS, GH
resultados
La línea de base GO:
A: 12,87 +/- 0,40 mm sobre B: 13,13 +/- 0,20 mm
Después de 24 semanas:
A: 11,50 +/- 0,14 mm sobre B: 12,23 +/- 0,12 mm
significativamente los resultados sólo para la balanza de pagos. diferencias insignificantes entre los grupos de fármacos y placebo para otros parámetros
no son estadísticamente significativos resultados
La mejoría significativa en los 3 tipos de mediciones periodontales después de la asunción de AZM
Mejora significativa de IHOS y índice de GH en los pacientes del grupo AZM
Discusión
el análisis de los estudios elegibles que surgió heterogeneidad en varios aspectos del diseño de estudios tales como características de los pacientes (edad media, por ejemplo), momento de la terapia y el seguimiento , tipo de terapia puesto en comparación (AZM con MZM o placebo) y la dosis diaria del fármaco. También una heterogeneidad relevante de herramientas de diagnóstico y medidas de resultado se puso de relieve: en todos los estudios diferentes parámetros como la profundidad de la bolsa, sangrado al sondaje, índice de placa, análisis fotográfico, altura de la papila interdental, longitud de las cuchillas se utilizaron para evaluar el grado de IR. La evaluación de los resultados, la dificultad de agrupar los datos de estos estudios seleccionados fue evidente: en consecuencia, no fue posible realizar un metanálisis con los análisis de sensibilidad debido a las múltiples diferencias entre ellos y su número insuficiente menoscabada la combinación estadística de los datos. La única manera de hacer sentido de los diferentes resultados de los estudios seleccionados fue la construcción de una tabla resumen de los datos.
De todos modos, AZM, sólo si asocia con SRP, se podría considerar una mejor manera de tratar IR causado por la terapia de CsA MZM o placebo como surgió teniendo en cuenta estos 5 estudios elegibles. De hecho, en los estudios de Nash et al., Nafar et al. y Chand et al. los sujetos tratados con AZM asociado con cálculo y la placa retirada tuvieron una mejoría de su condición de ir con resultados estadísticamente significativos. En el estudio de Ramalho et al. AZM asociado con el programa de higiene oral reducida GO. Sólo en Mesa et al. estudio no se encontraron diferencias significativas usando AZM en lugar de MZM o placebo.
Uno de los más recientes trabajos sobre este tema [52] (Argani et al., 2006) se consideró muy interesante, pero no era elegible debido a que se carece de la asignación al azar y la ceguera. De hecho, los autores examinaron la eficacia de la azitromicina local, en forma de pasta de dientes, en contra de la hiperplasia gingival inducida por ciclosporina, reduciendo el cumplimiento de los pacientes y de los efectos adversos de un tratamiento sistémico.
Un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado bien diseñado sería recomendables para ampliar la muestra para que los resultados pueden generalizarse.
de todos modos, la patogénesis de GO, así como el mecanismo de acción de AZM aún sigue siendo poco clara. La gran heterogeneidad de los datos de diagnóstico y los resultados de esta revisión sistemática se debe a la falta en la literatura de la ECA completos sobre la eficacia de la terapia antibiótica sistémica de GO, debido principalmente a la ausencia de métodos diagnósticos precisos y herramientas y de una clasificación adecuada destinada a se necesitan determinar un pronóstico correcto y un tratamiento apropiado para GO
las proyecciones futuras investigaciones futuras
para esbozar una clasificación correcta y utilizar los parámetros de diagnóstico, sin ambigüedades universalmente aceptados y un diseño de estudio ideal como un ECA:. de esta manera se es posible identificar una gestión eficaz GO.
Conclusión
En la literatura existen pocos ECA sobre la eficacia de la terapia antibiótica sistémica de GO y que se debe principalmente a la falta de herramientas de diagnóstico precisos y de una clasificación adecuada destinada a determinar un pronóstico correcto y un tratamiento apropiado para GO. La patogénesis de la GO, así como el mecanismo de acción de AZM sigue siendo poco clara:. Se necesitan investigaciones futuras
Declaraciones
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia contribuciones
de los autores.
MC, GV, CA, LAM llevó a cabo la búsqueda bibliográfica y selecciona los artículos; GD lleva a cabo la coordinación; GLT y MRG participado en el diseño del estudio y la metodología. MyBestPlay Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
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