Muchos artículos han abordado los retos que enfrenta el clínico en la colocación de materiales compuestos posteriores. La naturaleza química inherente de las resinas compuestas de hoy en día todavía forzar el clínico para hacer frente a la contracción de polimerización, que puede variar de 2-3% para los híbridos, microfils y composites1,2,3 nanorelleno y de baja viscosidad o resinas de composite fluido que se utilizan a menudo como revestimientos, o incrementos iniciales en cajas proximales que puedan demostrar una contracción volumétrica de hasta un 5% debido a su menor contenido en cargas. 4 Estos valores de contracción son sólo aproximadas para cada compuesto, como la contracción depende de la reacción de polimerización que es proporcional al grado de conversion5 (tiempo de exposición de irradiancia x luz o exposición radiante medido en J /cm2) 0,6 Para tratar o compensar este contracción química, se han propuesto muchas técnicas de inserción de material compuesto que suele incorporar una colocación incremental de la resina compuesta, tales como: la técnica de tres sitios utilizando matrices claras con cuñas reflectantes, 7,8 una estratificación horizontal, 9,10 la técnica oblicua, 11, 12 o una técnica segmental como se describe por Jackson que puede incluir una colocación en bloque inicial en 3 a 3,5 mm incrementos. 13
A pesar de las diferentes técnicas utilizadas para colocar estas resinas compuestas, desafíos de estos materiales pueden conducir a la sensibilidad post-operatoria, 14,15 desgaste mayor que la estructura del diente, la filtración marginal 16 con caries recurrente, 17, 18 y abrir áreas de contacto. 13,19,20 Para la Clase II posterior restauraciones especialmente, contactos abiertos resultan en la impactación de alimentos en el espacio interproximal resulta en la inflamación periodontal y la enfermedad, debido a la entrada de bacterias en el periodonto, 21,22 con loss23,24 hueso posterior (Figura 1) y caries25 recurrente (Figura 2). La alta incidencia de contactos abiertos con impactación de alimentos puede ser una de las razones por las cuales -como afirma Strassler - "evidencia clínica ha demostrado que las resinas compuestas Clase II tienen tasas significativamente más altas de la caries en el margen gingival en comparación con las restauraciones de amalgama" .26
El reto clínico de crear contactos interproximales estrechos se ha discutido en muchos artículos publicados. Liebenberg afirma que "el logro del clínico de un contacto proximal intacta cuando la entrega de una opción de restauración directa depende de la separación de los dientes superior o igual al espesor de la matriz utilizada" .27 Yo diría que debido a publicar fotopolimerice contracción de polimerización, la separación requerida para la creación de contactos interproximales rutinariamente ajustados para la colocación directa debe siempre
sea mayor que el espesor de la banda de matriz. El restablecimiento del contacto interproximal correcto y contorno convexo (bucolingualmente y oclusal-gingival) requiere una matriz adecuadamente contorneada que se estabiliza y adaptado gingival con una cuña insertada correctamente y contorneada. 28 El uso de una matriz de metal Tofflemire y el retenedor que no está contorneada (figura 3), e incluso si contorneada, estabilizado gingival con sólo una cuña, sin el uso de la separación de los dientes auxiliar, a menudo resultará en contactos abiertos o de luz. 29 Una matriz circunferencial hará que la banda a aplanar interproximal debido a tensar (que a menudo tiene que ser liberado un poco), y cuando la preparación interproximal es amplia, un contacto abierto es el único resultado clínico posible. Una matriz circunferencial no contorneada crea un contorno interproximal plana que migra el punto de contacto del tercio medio superior a la cresta marginal oclusal (Figura 4) .30 Esta translocación puede crear un contacto abierto cuando se crea adecuado convexidad cresta marginal y resultará en una prematura interproximal fractura debido a la falta de apoyo a la cresta marginal que a menudo puede ser en un área de una parada céntrica (Figura 5A y B) 0,31
Muchos autores han examinado varios otros métodos de creación de estrechos contactos interproximales. La literatura temprana examinó el efecto de "pre-acuñamiento" ya que no sólo crea una cierta separación inicial de los dientes, sino que también protege el dique de goma y el tejido interproximal interproximal también. 32 El clínico debe tener en cuenta que la cuña debe ser continuamente avanzada durante la fase de preparación, ya que la cuña puede retirarse, o suavizar debido a la saliva, si se coloca una cuña de madera. resinas compuestas "empacables" han sido evaluadas, 33,34 pero no sólo estos incrementado desgaste de la demostración y la superficie roughness35,36 (siendo mejor que un híbrido), su uso no se aseguró de contactos estrechos con fiabilidad. 37 Es importante tener en cuenta que el uso de un anillo de separación al restaurar restauraciones de Clase II de material compuesto tiene una mayor influencia en la tensión de contacto proximal obtenido en comparación con la influencia de la consistencia de la resina compuesta. 38 inserciones de cerámica o partículas de resina pre-polimerizados se han utilizado que puede calzar los contactos interproximal, así como la disminución de la cantidad total de compuesto que se utiliza, reduciendo de este modo el grado total de contracción. 39,40 instrumentos especiales para ayudar a mantener la matriz en una mejor adaptación en contacto con el diente adyacente, tales como el contacto Pro (Clínica Dental Research) puede ser especialmente helpful41 cuando la preparación es muy amplia interproximal, que puede negar el uso de una pequeña anillos de matriz de dientes. El espesor de la banda de matriz utilizada puede tener un efecto sobre los contactos, ya que estos pueden variar de 0,030 mm a .058mm.42
Desde II posteriores restauraciones de resina compuesta de Clase colocan con una combinación de matrices seccionales y anillos de separación resultado de los contactos más fuertes, 43,44 y puesto que el uso de una matriz de resultados contorneadas en un ridge45 marginal más fuerte este artículo se centrará ahora en estos sistemas.
el celuloide claro contorneada matrices BIOCLEAR (clínica Dental Research), que son 50 micras de espesor, y desarrollado por el Dr. David Clark, también funcionan bien con el uso de anillos de separación para dar bien definido y anatómicamente precisa interproximal de nivel, (Figuras 6,7,8). La cuña Sabre reciente introducción de bioclear (Figura 9,10) es variable hueco en la parte inferior que permite que se deslice sobre la papila y por lo tanto monta menor en el hueco que facilita el surgimiento perfil gingival.
De los sistemas de anillos disponibles en la actualidad, el 3D apretado Garrison composición y la Triodent V3 dan el autor los resultados más predecibles.
El sistema 3D de matrices parciales Garrison Composi-Tight (Clínica Dental Research ) tiene una superficie suave, que es diferente de otros anillos disponibles (Figura 11). El anillo está hecho de acero inoxidable pulido que es de forma circular, con la sección de proa con revestimiento de plástico que se endurece el anillo (Figura 12). La combinación de plástico duro y blando de la zona que separa las púas crea presión al entrar en la zona interproximal para minimizar flash y mejora el agarre en la banda matriz contorneada que viene en una variedad de tamaños y formas. El contorno gingival en forma de U de la cara suave permite que el anillo que se coloca sobre la cuña. El sistema tiene la opción de usar las bandas regulares contorneadas o las nuevas bandas Slick (Figura 13) que están diseñados para minimizar pegue al agente de unión.
El anillo V3 Triodent (Clínica Dental Research) sistema de matriz está disponible en dos tamaños, una universales y estrechos (Figura 14). Este tamaño más pequeño adicional facilita una presión constante incluso cuando el espacio es más estrecha tronera como cuando el anillo se coloca entre los premolares. El anillo se fabrica de níquel y titanio que tiene una alta memoria elástica. Las púas de plástico reforzado con vidrio son en forma de V, que permiten una fácil colocación sobre la cuña, con un diseño que no pasa tan profundo interproximal, lo que permite que el anillo también pueden utilizarse también en la preparación de cavidades proximales más amplios. El labio incorporado en la parte interior de plástico del anillo hace que el anillo más estable en los fórceps. El fórceps tienen una muesca internamente para facilitar el retensado del anillo. Las bandas matrices están diseñados no sólo con un contorno redondeado gingival, sino también con un contorno oclusal cresta marginal, así, que cuando se coloca a la altura apropiada interproximal, prácticamente da forma al espacio oclusal con poco o ningún acabado (Figura 15). La matriz tiene una extensión de pestaña perforada que permite la fácil colocación con la pinza pin (aunque éstos no son esenciales), y también hay agujeros laterales para facilitar la fácil retirada de la matriz después de la restauración. Las cuñas de onda tienen una forma única que ayuda a mantenerse en la zona interproximal para adaptar la banda y proteger la presa de tejido y el caucho, pero no ejercen fuerza de separación (Figura 16).
El Garrison Fender Wedge (Figuras 17A, 17B) y el Triodent Wedge-Guard (Figura 18) son una excelente manera de proteger el dique de goma, tejidos gingivales interproximales, y la superficie del diente adyacente a la preparación. El Triodent Wedge-Guard no tiene el efecto de pre-acuñamiento de la separación de los dientes, ya que esta función la realiza el propio anillo V3 Triodent. La Cuña-Guard es único en el que la defensa se puede quitar para dejar el Wave-Wedge detrás
.
se presentarán dos casos que muestran sus similitudes y diferencias.
PRESENTACIÓN DEL CASO # 1
Un paciente de 20 años de edad se presentó a la práctica con cuatro cuadrantes de no haber materiales compuestos que se abrirán los contactos, la caries interproximal y oclusal y dolor durante la masticación (Figuras 19, 20). número de diente 27 tenía una exposición pulpar por caries y la terapia de endodoncia es necesario. dique de goma se aplicó a tres cuadrantes después de la anestesia,
interproximales cuñas de madera se colocaron para iniciar el "proceso de pre-acuñamiento, y que se avanzaron durante el procedimiento quirúrgico. Después de la eliminación de las restauraciones antiguas y caries en los dientes 36 y 35, no queda más remedio Matrix BlueView (Garrison Dental Solutions /Clínica Dental Research) se aplicó a diente # 36 (Figura 21) y las nuevas cuñas insertadas para estabilizar la banda, adaptarlo gingival de reducir al mínimo la posibilidad de proyección de material compuesto, y para crear una presión interproximal. Para facilitar el acceso, y desde los 35 y 37 iban a estar preparado y restaurado, se aplicó ninguna separación auxiliar. El diente # 36 fue grabado con solución de ácido fosfórico al 35% Ultra- Etch (Ultradent) aplicándolo a los márgenes del esmalte primero, seguida de la colocación dentro de la preparación de la cavidad, luego se lava y se seca suavemente después de 15 segundos, dejando una superficie ligeramente húmeda. G5 desensibilizante (Clinical Investigación Dental) una mezcla de 5% glutaraldehído, 35% de HEMA y agua se aplicó con cuidado, y el exceso eliminado por aspiración. Los actos G5 por coagulación de las proteínas del plasma en los túbulos, actúa como un pre-cebador, y tiene efectos antimicrobianos residuales. MPa (Clínica Dental Research), una quinta generación de agente de unión se colocó en una sola capa, aire diluido con el disolvente se evaporó, y la luz se cura con un amplio espectro de luz de curado Valo (Ultradent) durante 10 segundos. Una fina capa de Dinamarca, era objeto de burlas un híbrido capaz de fluir revestimiento compuesto hiper-opaco (Cosmedent)
en la base de la caja proximal, en las áreas de excavación de caries profundas, y ligeramente burlado por el suelo pulpar (Figura 22), seguido mediante curado por la luz durante 10 segundos. Su radiopacidad puede verse claramente en la radiografía (Figura 23), lo que minimiza la posibilidad de un diagnóstico erróneo de la caries debajo del material compuesto debido a los materiales de revestimiento radiolúcidas. La colocación de un revestimiento capaz de fluir también crea una "pared de la cavidad elástico" 46 de interfaz que minimiza el efecto de C-factor de contracción. 47 Una técnica de inserción incremental se utiliza para restaurar el diente con Cosmedent Renamel Nano (Cosmedent), con cada capa no más gruesa que 2 mm, colocado lateralmente para reducir el factor C, y la luz se curó durante 10 segundos. La restauración se formó en la oclusal con una fresa de 7803 multi-estriada, y la forma con un 7901. En el diente # 35 la matriz contorneada Garrison interproximal mesial se colocó, seguido de una cuña de G, y el anillo 3D Composi-Tight aplica a separar los dientes, y reducir al mínimo de flash interproximal (Figura 24). Después de cada colocación de la banda de matriz contorneada, un bruñidor de bola debe ser utilizado para verificar el contacto con el diente adyacente. La restauración DO fue colocado siguiendo el protocolo anteriormente (Figura 25). El contorno excelente final y el contacto que se puede lograr de forma rutinaria con este sistema se muestra en la Figura 26. A causa de un desgarro en el dique de goma, una nueva presa se colocó para aislar adecuadamente el # 37 y "pre-acuñamiento" iniciados. Incluso con el clamp en el mismo diente, si está bien colocado apicalmente, la figura 27 muestra la aplicación de la matriz contorneada Garrison y el anillo Composi-Tight sobre el clamp. La figura 28 muestra la facilidad de acceso directo de 90 grados permitido por la forma delgada y el diseño de la lámpara de fotocurado Valo, lo que permite una penetración máxima de curado. Después de restaurar el diente # 37 como anteriormente (Figura 29), y pulido de las restauraciones con un diamante oclusal impregnado maravilloso cepillo de cerdas (Clínica Dental Research), la foto de post operatorio inmediato se muestra en la Figura 30.
PRESENTACIÓN dEL CASO # 2
Un paciente de 43 años de edad se presentó a la oficina dental con caries extensas en la parte distal del diente # 45 después de la pérdida de una restauración anterior meses antes (Figura 31). Después de la anestesia, el diente se aisló con un dique de goma (Figura 32) y el diente preparado con una ronda terminó # 332 fresa (Figura 33). La banda de matriz Triodent, que se ha construido en forma de espacio oclusal y es pre-contorneada oclusogingivales, se colocó con las pinzas de pasador, de modo que el espacio oclusal se formó a la altura correcta, minimizando acabado la restauración posterior y el contorno. Después de la colocación de la banda de matriz, la Onda-Wedge se insertó para adaptar la banda gingival eliminar el exceso de encía. El anillo V3 Triodent (Triodent /Clínica Dental Research) fue aplicado para estabilizar la banda de matriz, y crear una separación interproximal (Figura 34) a continuación. Tenga en cuenta que a pesar de que la preparación es amplia lingual, el vidrio reforzado V3 púas se separan los dientes sin colapsar la banda de matriz. El diente se grabó durante 15 segundos con ácido fosfórico 35% (Figura 35), se enjuaga y se seca ligeramente. agente desensibilizante G5 se aplicó con moderación a la dentina para coagular las proteínas plasmáticas en los túbulos de la dentina y el exceso eliminado por succión. Una sola capa de resina de unión MPa se aplicó (Figura 36), aire diluido, y se curó durante 10 segundos con una lámpara de polimerización Valo. La Figura 37 muestra el brillo resultante de la cobertura completa del esmalte y la dentina en una aplicación de una sola capa. DeMark revestimiento radiopaco se coloca en un 0,5 mm de incremento sobre la dentina y el piso gingival y se curó durante 20 segundos. Un segmentaria, la colocación incremental de Renamel Nano en un único tono siguió con una segunda cura 10 para cada capa. La figura 38 muestra la forma tronera oclusal cuando la matriz era objeto de burlas de la restauración y la Figura 39 muestra la excelente contorno buco-lingual, así como el contacto apretado después de la retirada de la banda de matriz. Después de contorno inicial de la superficie oclusal con un estriado-fresa de acabado de múltiples (Figura 40), se utilizó un punto de contorno (Clínica Dental Research) para dar forma y pulido final (Figura 41). La figura 42 muestra el esmalte logrado y la restauración definitiva del diente # 45 (después de retirar el dique de goma).
En este artículo se ha revisado algunos de los métodos más predecibles de la obtención de restauraciones interproximales estrechos y bien contorneadas, utilizando anillos de separación. predictibilidad clínica está asegurada cuando se sigue el protocolo anterior.
Dr. Leendert (Len) Boksman DDS, BSc, Fadi, FICD es un consultor a tiempo parcial a Clínica Dental Research en calidad de Director de Asuntos Clínicos, profesor clínico adjunto en la Escuela Schulich de Medicina y Odontología y es en la práctica privada en London, Ontario , Canadá. Se le puede contactar en
[email protected]
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original
Nota:. Photographsnumbers 6-10 son proporcionados por cortesía del Dr. David Clark.
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El reto clínico de crear estrechos contactos interproximales ha sido discutido en muchos artículos publicados
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Muchos autores han examinado varios otros métodos de creación de estrechos contactos interproximales
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Aftereach colocación de la banda de matriz contorneada, un bruñidor de bola debe ser utilizado para verificar el contacto con el diente adyacente
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FIGURA 38
FIGURA 41
FIGURA 39
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FIGURA 40
FIGURA 43
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Un paciente de 43 años de edad se presentó a la oficina dental con caries extensas en la parte distal del diente # 45 después de la pérdida de unos meses anteriores de restauración anterior