RESUMEN
Evaluación clínica del paciente con asma es de utilidad limitada. La adición de espirometría simple puede ayudar en la evaluación rápida y precisa de deterioro de las vías respiratorias que puede no ser clínicamente evidente. En este estudio piloto, la espirometría reveló que el 4,5 por ciento de todos los pacientes que se presentan para la eliminación de la muela del juicio con anestesia general oficina tenía obstrucción respiratoria moderada que era mínimamente sensible a salbutamol y sin embargo no mostró síntomas clínicos. No se encontró correlación entre la reducción de la capacidad de respuesta al salbutamol y el tabaquismo, la edad o el sexo. Se encontró una débil relación inversa entre la reducción de la capacidad de respuesta salbutamol y tiene una receta actual de un medicamento para el asma con esteroides.
El asma es una condición que se reconoce en aproximadamente el 10 por ciento de los niños y adultos en nuestra sociedad con hasta otro 5 por ciento restante no diagnosticada .1,2 la enfermedad se extiende por el espectro de gravedad de leve y fácilmente controlado a grave y potencialmente mortal. Algunos estudios sugieren que tanto la tasa de hospitalización por asma asociada y la mortalidad por asma asociado está en aumento a pesar de las mejoras en la supervisión y treatment.3-5 Por esta razón, el diagnóstico y el control del paciente asmático es motivo de preocupación en las comunidades médicas y dentales .
Para el cirujano oral o dental anestesista que administra sedación intravenosa profunda o anestesia general en un consultorio médico, una adecuada evaluación de la condición es crítica para determinar el enfoque anestésico ideal. broncoespasmo intraoperatorio es más probable en un mal control del asma y se asocia con resultados adversos significativos en la anestesia general y profunda sedation.6-12 Desde broncoespasmo es por naturaleza transitoria, una verdadera evaluación preanestésica de los pacientes asmáticos es muy difícil. Por otra parte, se desprende de la literatura respiratoria que la historia y la evaluación clínica mediante auscultación son notoriamente inexactas en el establecimiento de la posible gravedad de compromise.13,14 ventilatorio
Los profesionales que realizan la anestesia oficina debe establecer criterios adecuados para la evaluación preanestésica de todos los pacientes asmáticos que ayudarán a determinar su estado de control y, por tanto, su idoneidad para la anestesia general o sedación profunda oficina. Actualmente la mayoría de los médicos evaluarán los asmáticos con una combinación de la historia clínica cuidadosa y la auscultación torácica. Estas técnicas, sin embargo, no se puede dar una indicación adecuada de la función o la respuesta a la terapia ventilatoria.
El propósito de este estudio fue determinar si la espirometría simple sería un complemento útil en la evaluación pre-anestésica de los pacientes asmáticos en el consultorio médico .
MÉTODOS
la selección de pacientes se basó en los siguientes criterios de inclusión:
- pacientes remitidos a la oficina para la extracción de las muelas del juicio durante el año 2001
- pacientes de sexo femenino entre el macho y la las edades de 14 y 45 (para reducir la probabilidad de la EPOC concomitante o "asma cardíaca")
- una condición diagnosticada por un médico preexistente del asma (incluyendo inducida por el ejercicio)
- un medicamento recetado que se utiliza regularmente para el asma ( broncodilatador y /o esteroide inhalado)
- los fumadores y los no fumadores
los criterios de exclusión
- infección del tracto respiratorio superior en las últimas 4 semanas
- diagnóstico de EPOC o insuficiencia cardíaca congestiva
- emergencia visita a la sala o el ingreso hospitalario por problemas respiratorios en las últimas 4 semanas
Estos asmáticos que cumplen los criterios especificados fueron evaluados clínicamente y se sometieron a espirometría simple. pruebas de espirometría incluyeron la capacidad vital forzada (FVC), que es la capacidad del sujeto para exhalar tan fuerte y rápido como sea posible después de inflar completamente los pulmones, el volumen espiratorio forzado (FEV1), que se mide por el espirómetro como el volumen espirado en el primer segundo de la CVF y el flujo espiratorio máximo (FEM) que es la tasa de flujo máximo. Las evaluaciones subjetivas tales como respiración sibilante, falta de aire y tos, como se ha señalado por parte del paciente, se registraron. Actuales medicamentos, antecedentes de ingreso en el hospital para el asma, historia de tabaquismo y antecedentes de infecciones del tracto respiratorio superior fueron documentados.
La exploración física del tórax mediante auscultación se llevó a cabo para las sibilancias u otros sonidos de la adventicia.
espirometría fue hecho con un espirómetro Monaghan en la oficina en el momento de la consulta. Las mediciones de FEV1, FVC y flujo máximo se tomaron tres veces cada uno y lo mejor de cada categoría accepted.14 Los resultados cuando se informaron cuantitativamente, así como un porcentaje de los que utilizan las ecuaciones de predicción para los pacientes normales tests.15 espirométricos con FEV1 inferior al 80 por ciento de lo normal o FEV1 /FVC inferior al 80 por ciento recibieron dos inhalaciones de salbutamol beta-agonista a través de un aerochamber16 y después de 5 minutos, volver a probar.
los pacientes fueron agrupados como "normal", si su beta original o posterior resultados de las pruebas de agonistas eran más del 80 por ciento de los valores previstos o "reducción de la función 'si sus resultados de la prueba beta-agonista de correos eran menos del 80 por ciento de los valores previstos. Aquellos con espirometría normal en el día de la consulta se ensayaron de nuevo en el día de la cirugía para asegurar la consistencia. Las personas con función reducida después del tratamiento con salbutamol se refirió a sus médicos para la optimización o ingresado en el hospital para su procedimiento.
Resultados
El conjunto de muestras consistieron en 722 pacientes que se sometieron a cirugía para la extirpación de la sabiduría dientes bajo anestesia general intravenosa. Sobre la base de los criterios de inclusión y exclusión, una cohorte de 96 pacientes asmáticos se puso a prueba mediante espirometría. Ninguno de los sujetos asmáticos ingresados en cualquier síntomas subjetivos o ha tenido algún hallazgos objetivos significativos en la auscultación torácica durante la evaluación inicial. De los 96 originales asmáticos analizados mediante espirometría, 41 cayeron por debajo del 80 por ciento de "normal" basado en el rango normal calculado para cada sujeto. Estos sujetos fueron tratados con salbutamol y re-probado. Treinta y tres de estos sujetos no respondió suficientemente a la beta-agonista para llevar a sus valores de prueba en el rango normal predicho (& gt; 80 por ciento). Estos pacientes fueron considerados como poco sensible y potencialmente en riesgo en caso de broncoespasmo. Esta reducción de la función ( "de riesgo") grupo representó el 4,5 por ciento del conjunto total de cirugías realizadas (considerablemente menor que el 13 por ciento de los pacientes con un diagnóstico de asma), pero no se identificaron en la historia o examen clínico. Un resumen de los resultados se presenta en la Fig. 1 y en la Tabla 1.
DISCUSIÓN
El asma es un trastorno de las vías aéreas caracterizada por la limitación del flujo de aire variable y el aumento de la hiperreactividad de las vías respiratorias a una variedad de estímulos con paroxística o persistente symptoms.13 punto de vista clínico, se puede manifestar como sibilancias, tos, sensación de opresión en el pecho o dificultad para respirar.
los estímulos que pueden causar esta reacción se pueden agrupar como disparadores y inducers.17 los factores desencadenantes son los estímulos que provocan broncoconstricción transitoria. Algunos de estos incluyen aire frío, olores fuertes, el ejercicio, el humo y la ansiedad. Los inductores son los estímulos que causan la inflamación de las vías respiratorias y aumentan la sensibilidad a los factores desencadenantes bronchospastic. Este último grupo incluye alergenos, infecciones respiratorias virales y algunos productos químicos o fármacos.
Se han identificado al menos tres tipos de respuestas asmáticas. Una respuesta temprana aislado, una temprana seguida por la respuesta tardía y un aislado finales response.18 La respuesta temprana comienza dentro de 10 minutos y los picos dentro de los 30 minutos, mientras que la respuesta tardía comienza a menos de 3 a 4 horas y picos de varias horas a partir de entonces.
las respuestas asmáticas son una reacción iniciada por los activadores e inductores anteriormente mencionados pero facilitado por mediadores inflamatorios. Estos mediadores son liberados por los mastocitos e incluyen: histamina, bradiquinina, leucotrienos y prostaglandinas. La respuesta inicial es repentino y se manifiesta la constricción del músculo liso como de las vías respiratorias. Puede ser eficaz y rápidamente revertido con agentes adrenérgicos o methylxanthines.19
La respuesta tardía y más crónica es una mediada por la inflamación celular sub-mucosa del lining.18 bronquial Esto resulta en edema local y un aumento de la secreción mucosa. La respuesta tardía se supera más eficazmente con glucocorticoides; pero requieren tiempo para ser efficacious.5 Del mismo modo, el nuevo grupo de antagonistas de los receptores de leucotrienos, como montelukast (Singulair de Merck Frosst) parece ser eficaz en la moderación de la tarde response.20 Es fundamental para saber si el paciente asmático que es sintomático es que sufre de un ataque broncospástica fácilmente reversible o si hay cambios inflamatorios subyacentes.
Dos factores adicionales significativos, deben ser considerados por el médico de la administración de la anestesia general. En primer lugar, la elección de los fármacos administrados es importante. Los barbitúricos son agentes de liberación de histamina potentes y pueden causar bronchoconstriction.20 significativa Además, muchos narcóticos inducir o agravar el asma a través de una variedad de mecanismos. Narcóticos causan la liberación de histamina periférica, así como la supresión de la actividad respiratoria y presionando el reflejo de la tos a través de su action.21 central en la cara de un ataque de asma, esta combinación de fármacos puede ser letal. En segundo lugar, la ansiedad que evoca el procedimiento quirúrgico potencialmente puede desencadenar una reacción asmática.
La prevalencia de asma en la América del Norte es de aproximadamente el 10 por ciento de los adultos y los niños. A la edad de 30, la relación hombre-mujer es aproximadamente igual, mientras que en la infancia años los niños son tres veces más propensos a tener asthma.22,23 En nuestro grupo de estudio, la prevalencia de asma fue del 13 por ciento. Los pacientes que comprenden el grupo de estudio fueron casi iguales al considerar el género (56 por ciento mujeres y 44 por ciento hombres). La edad media de los pacientes en el grupo de estudio fue de 19 años con un rango de 14 a 45 años.
La diferencia entre la prevalencia de asmáticos esperados y que se encuentra en nuestro estudio puede deberse a un sesgo en la población de pacientes que presenta a nuestra clínica. La disponibilidad de la anestesia parenterales, así como una mayor experiencia en el tratamiento de pacientes comprometidos pueden dar lugar a referencias más selectivos a un cirujano oral. Es probable que la población de pacientes de un médico general tendría una menor proporción de asmáticos, aproximándose más a la prevalencia en la población general. En nuestra experiencia, los médicos generales a veces eliminar los terceros molares para los pacientes que no requieren anestesia general y /o que no se vean comprometidas por razones médicas.
Ninguno de los 96 pacientes que informaron de un historial de asma y que tiene una receta actual de medicamentos para el asma tenía hallazgos clínicos objetivos tales como sibilancias en el examen. A pesar de ello, 41 pacientes mostraron deterioro de la espirometría en el rango de leve a moderada.
Las pruebas realizadas incluyen 'el volumen espiratorio forzado en el primer segundo' (VEF1), 'capacidad vital forzada' (FVC), así como "pico flujo espiratorio máximo (FEM). En un trastorno obstructivo como el asma o la EPOC, FEV1 es generalmente disminuye y FVC se reduce o sin cambios en comparación con los valores previstos. La proporción de FEV1 sobre FVC también se reduce. Esta es la inversa de conditions.14,24,25 restrictiva Los valores medidos se consideran indicativos de deterioro leve cuando están en el intervalo de 65 por ciento a 80 por ciento de la norma prevista. El deterioro es moderado si los valores están entre 50 por ciento y 65 por ciento, mientras que menos del 50 por ciento de lo normal se considera severe.26 un FEV1, menos del 40 por ciento del teórico normal, se correlaciona fuertemente con el rápido empeoramiento de gas exchange.27
El grupo de 41 con insuficiencia espirométrica mostró valores comparativos que reflejan una reducción en FEV1 de 50 por ciento a 80 por ciento de lo normal. Estos pacientes fueron tratados con salbutamol a través de un dispositivo de suministro de aerosol MDI antes de volver a la prueba. De estos 41 sujetos, 33 (o 4,5 por ciento de la piscina quirúrgica total) mostraron una respuesta mínima a la agente adrenérgico. Sus valores espirométricos no entren en el rango normal como era de esperar.
Los resultados de este estudio están de acuerdo con otros que carecen de las quejas subjetivas de un paciente asmático y la falta de hallazgos en el examen físico no se correlacionan bien con la función ventilatoria comprometida 13,14 Además, casi un tercio para los asmáticos era mínimamente sensible a salbutamol lo que implica un proceso inflamatorio subyacente de las vías respiratorias. Esto es significativo ya que un evento broncospástica durante un anestésico sería mucho más difícil de manejar de manera efectiva para este grupo.
No se encontró correlación entre la reducción de la capacidad de respuesta al salbutamol y el tabaquismo, la edad o el sexo. Se encontró una relación inversa entre la débil capacidad de respuesta reducida salbutamol y tiene una receta actual de un medicamento para el asma con esteroides. Esto sugiere que los sujetos en posesión de medicación para el asma con esteroides eran menos propensos a tener cambios inflamatorios en sus vías respiratorias.
Este estudio piloto demuestran que la espirometría se puede realizar de manera efectiva en un entorno de oficina (que requiere un promedio de 3 minutos) y proporcionar información no es fácilmente disponible a través de la historia y examen. Sin embargo, no se refiere a cualquier posible relación entre el deterioro ventilatorio detectado por espirometría y un mayor riesgo de resultados adversos relacionados con la anestesia. Tal estudio de seguimiento sería útil antes de la defensa de la espirometría como parte de la evaluación periódica preanestésica del paciente asmático.
El espirómetro utilizado en este estudio fue un barato Monaghan 403 (Monaghan Medical Corporation, Plattsburgh, Nueva York) , que fue comprado a una empresa de suministros médicos locales. Hay muchos tipos de máquina portátil están disponibles con espirómetros computarizados más sofisticados que cuesta varios miles de dólares y probar más de 10 diferentes parámetros ventilatorios. Sin embargo, incluso un medidor de flujo máximo mecánica rudimentaria puede tener una excelente utilidad en el consultorio dental.
Dr. Freund es un instructor clínico a tiempo parcial en la U. de T. Se mantiene una práctica privada en Oral & amp; cirugía maxilofacial.
Dr. Schwartz es Presidente de la Gran Sociedad de Lagos Oral & amp; Los cirujanos maxilofaciales. Él está en el personal en el Hospital Scarborough Gracia.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
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