Podemos aprender más de nuestros fracasos clínicos de nuestros éxitos. Si vamos a permitirlo, los casos que tienen menos éxito pueden ser grandes maestros si estamos abiertos a sus lecciones. Tal es el caso representado en la figura 1. ¿Qué salió mal? ¿Cómo pudo haber sido evitado? Mientras que la radiografía es en cierto modo explica por sí mismo, se acompaña de una serie de enseñanzas e interpretaciones sutiles que se pueden derivar de su evaluación cuidadosa.
El paciente fue una de 82 años de edad, cuyo historial médico no era contributivo. dentista general del paciente inició el tratamiento en el # 28 y el paciente fue remitido al autor en la condición en la foto en el mismo día. El diente fue remitido para la realización del conducto radicular, así como la eliminación del archivo separado. Hubo una falta de corona clínica y sin embargo, el diente podría sostener un clamp. El diente estaba dentro de los límites normales a la percusión, palpación, movilidad y sondeos. No hubo lesión apical visibles radiográficamente. El paciente era consciente de que un archivo rotatorio de níquel y titanio (RNT) se había separado en el diente y sin embargo no tener ninguna idea del grado de la extensión del archivo más allá del extremo de la raíz o la longitud del fragmento separado. La corona del paciente en el # 28 se había desprendido algún tiempo antes y el plan de tratamiento contemplado era colocar un poste, la corona del diente de nuevo y utilizarlo para el pilar distal de una nueva prótesis parcial. El paciente se encontraba asintomático en el momento en que ella presentó en mi oficina. Después de obtener el consentimiento (que analiza el plan, alternativas, riesgos y respondiendo a las preguntas) pacientes, se hizo un intento para eliminar el archivo y tratamiento completo.
Como acotación al margen, # 29 había sido revelada y roto en su presentes condiciones durante varios meses y fue programado para la extracción.
como el archivo se posó en esta posición plantea varias preguntas excelentes y opiniones de lo que podría haber ocurrido, ¿qué se producen y cómo tales eventos pueden ser evitados.
1) no se evaluó cuidadosamente La radiografía inicial. La longitud de los dientes no se estimó correctamente en todo caso. La longitud inicial de cualquier diente a tratar endodónticamente debe ser evaluado empíricamente para dar al clínico una idea de su futuro verdadera longitud de trabajo (TWL), además de todas las características anatómicas y patológicas que pueden ser interpretadas. Si la longitud inicial del diente se calcula a partir de los pre-operativas rayos X, es por lo general dentro de 2 mm de la final TWL. Como tal, las radiografías iniciales proporcionan un "parque de pelota" en cuanto a la profundidad dentro del sistema de conductos radiculares cualquier instrumento dado está llevando a cabo, sobre todo en la fase de negociación del proceso. La longitud estimada del diente es una de varias piezas de pruebas que pueden utilizarse para determinar la TWL. Las otras piezas de evidencia son el uso de un localizador de apex, sensación táctil, un punto de sangrado, y según sea necesario radiográficamente. Independientemente de los métodos utilizados para determinar TWL, deben confirmar y acordar entre sí
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A medida que se deben emplear muchos métodos como sea posible para confirmar que la longitud alcanzada representa la posición de la constricción menor del foramen apical . determinar con precisión la posición de la constricción menor del foramen apical puede, en combinación con procedimientos de instrumentación apropiados, conducirá a la creación de una zona de captura apical en la que todo el material de obturación se puede condensar sobre downpack apical de materiales de obturación con calefacción. Es deseable mantener todos los archivos y irrigantes RNT encima de la constricción menor del foramen apical, de ser posible, a fin de evitar el transporte del canal, así como la extrusión de los irrigantes
En este caso clínico particular, una vez que el. violó el archivo constricture apical, así como el foramen apical, uno de los principios clave en la instrumentación de endodoncia, para mantener el foramen apical en su posición y tamaño original, se había perdido. Había separado el archivo no, es probable o al menos muy posible que el canal habría sangrado profusamente debido al transporte apical y violación de los tejidos periapicales haciendo posterior limpieza, conformación y sellado potencialmente mucho más difícil de realizar. Si el canal había sangrado profusamente es casi seguro que se requiere que el tratamiento tomar dos visitas. Dicho tratamiento a menudo puede requerir una obturación provisional de hidróxido de calcio o posiblemente MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa OK, EE.UU.) y lo ideal sería un microscopio quirúrgico para la visualización.
Se lleva preguntando en qué etapa del proceso, el médico debe han determinado la TWL. Lo ideal sería que, aparte de usar la longitud de trabajo estimada a partir de la radiografía inicial, el médico debe tener primero negociado el canal para determinar ya sea visualmente a través de radiografías o de forma táctil con un pequeño archivo de K si el canal era patente. Si el canal eran permeables al principio, que se encontraba, el clínico podría haber ya sea expuesta una radiografía para determinar TWL una vez que el archivo sería atravesar la longitud del canal para llegar a la longitud de trabajo estimado o tomado una lectura localizador apical electrónico o ambos. Esto podría haberse hecho después de la corona fueron instrumentados y tercer tercio medio.
Más específicamente, en esta secuencia hipotética, el clínico instrumento de los tercios coronales y media de la canal con abridores de orificio, y luego, antes de la instrumentación el tercio apical, la longitud y luego se determinaría después del tercio apical se había negociado con los archivos pequeños de la mano y la permeabilidad del canal asegurado antes de la instrumentación final. Realización del tratamiento de esta manera sería ir muy lejos hacia la prevención de la desgracia de insertar el archivo de rotación más allá del foramen apical.
Es de destacar que muchos endodontistas no determinan TWL hasta el final de la secuencia de instrumentación. Dicho de otra manera, muchos especialistas usarán la longitud estimada determinada antes del tratamiento se inicia y se mezcla con la sensación táctil del canal que dan forma y progresos instrumento del canal dentro de una o dos milímetros de la longitud de trabajo estimado.
cuando instrumentación es prácticamente completa, tomarán una lectura electrónica localizador del ápice y luego crean su forma apical final. Si lo hace, proporciona un elemento de seguridad en la que la forma real del tercio apical se hace de manera pasiva, por la intención y suavemente con especial énfasis en terminar el tercio apical manera más segura y eficiente posible. Este método se interpondría en distinción al clínico que podría correr hasta el ápice. Tal prisa por el vértice, en el intento de dar forma al tercio apical antes se instrumentan los dos tercios coronales, corre el riesgo de repisas, obstrucciones, desviaciones canal, y otros eventos iatrogénicos.
2) La retroalimentación táctil del canal fue ignorada. El tacto y la inserción del archivo RNT era probablemente demasiado contundente y llevan a cabo con demasiada rapidez. El canal no se instrumentó en un orden secuencial de seguridad maximización racional. En otras palabras, la RNT se presionó apicalmente a la vez demasiado rápidamente y desde el antebrazo en lugar de cuidado de los dedos. Mientras que uno consigue más profundo en un canal especialmente al principio de la secuencia de la instrumentación, la resistencia encontrada es mayor y, especialmente, cuando uno entra en el tercio apical, tal resistencia puede llegar a ser bastante aguda. No tener en cuenta la cantidad de aumento de la presión que tal avance apical requiere fácilmente puede conducir al fracaso torsión de la RNT, así como la obstrucción del canal de escombros y transporte del canal si no se borra.
Coincidente a considerar lo táctil retroalimentación del canal da, es vital para negociar todos los espacios del canal de mano, así como crear una trayectoria de planeo antes de la colocación de limas de RNT en cualquier canal del tercer dado, especialmente el tercio medio y apical. Dicho de otra manera, a ser posible, de este canal habría sido explorada por primera mano para determinar la longitud del canal, calcificación, el diámetro y la curvatura.
Una vez que se determinaron estos pedazos de información de línea de base, el médico habría obtenido entonces la TWL y mantenido todas las inserciones de archivos por encima de la constricción menor del foramen apical. Idealmente, con independencia de la tercera canal dado, el médico habría negociado cada espacio del conducto primero con los archivos de pequeña mano todetermine su permeabilidad y negociabilidad y posteriormente creado una trayectoria de planeo y luego en una corona hacia abajo de la manera instrumentado el canal con archivos rotativos.
una corona Tal enfoque descendente a la instrumentación habría utilizado las limas de RNT entre el cono más grande para velas más pequeñas y tamaño de las boquillas más grandes a tamaños de boquillas más pequeñas, todo utilizado de una manera que minimice el acoplamiento del archivo a lo largo de las paredes del conducto, lo ideal sería que 1-2 mm, y ser hecho con el toque más suave con el fin de ser capaz de interpretar los canales retroalimentación táctil. Esto está en distinción al médico que empuja archivos rotativos apical sin tener en cuenta todos los signos radiológicos, clínicos y táctiles que se oponen a esa inserción.
3) se ignoraron los riesgos de la fatiga cíclica, ya sea porque el clínico fue no es consciente del fenómeno o se basándose en la función de inversión automática del motor eléctrico que esté siendo utilizado para decirles cuándo quitar la rotación dada. Es muy posible que este médico se basa en el motor eléctrico se utiliza para decirles cuándo extraer el archivo rotatorio del canal, en virtud de la función inversa de automóviles, así como cierta alarma audible. Dicho de otra manera, utilizando el motor eléctrico y confiando en el motor de decirle al médico cuando se estire el archivo de salida es problemático en el extremo.
Empíricamente, el autor utiliza el motor eléctrico TCM III con el control del par de y archivos rotativos K3 a una velocidad de 900 RPM tanto SybronEndo, Orange, CA, EE.UU..
instrucciones del fabricante para RNT presenta por lo general oscilan entre 350-500 rpm con excepciones. Una búsqueda del sitio web "PubMed" para las peticiones de K3 se obtienen las referencias adjuntas para más información. En opinión del autor empírico, corriendo RNT con un motor eléctrico con el control de par fuera permite al médico tener un control total sobre el archivo y permite al médico utilizar los archivos a su mayor seguridad.
Basándose en la inversión automática ajustado a límites de par disminuidos, en la práctica alargar la curva de aprendizaje por potencialmente revertir el archivo sin tomar ventaja de los archivos de mayor eficiencia o de velocidad de rotación, así como el corte a ella máxima capacidad.
a la inversa, el corte con la correcta RPM de y sin control de par puede poner la mayor función, la eficiencia y en última instancia, la seguridad en los archivos utilizan. Esto puede dar al médico un control total sobre el archivo y si el contacto se utiliza en función de fichero es ideal, la necesidad de confiar en los límites de control de par se elimina. El toque correcto en el uso RNT es suave, de los dedos, pasivo, hecho en incrementos de corte 1-2 mm por inserción y se realiza de manera continua en un movimiento único controlado. Una vez que el archivo se acopla 1-2 mm de la pared de la dentina o el avance planteo apical de una manera pasiva, el archivo se puede quitar y el siguiente archivo se puede insertar.
4) El médico no hizo uso de un dique de goma. En pocas palabras, no hay defensa para negar el uso de un dique de goma. Es el estándar de cuidado en los Estados Unidos para el tratamiento de endodoncia y debe morbilidad se producen debido a la falta de dique de goma (aparte de la calidad de la atención que son significativos), el médico no puede defenderse si el paciente demande. Si un diente no aceptará un clamp, ya sea la cirugía de alargamiento de corona se debe realizar para que quede listo para el uno o el diente debe ser extraído.
Si el paciente se niega un dique de goma, el diente debe haber extraído. La falta de un dique de goma permite la saliva gotee en el diente de derrotar a los antimicrobianos de riego, corre el riesgo de los instrumentos y los líquidos de caer en la garganta del paciente, además de una amplia variedad de otros problemas posibles.
5) El médico no lo hizo teléfono el especialista les diga lo que había sucedido. La comunicación entre generalista y especialista es una característica clave para permitir que el paciente reciba la mejor atención clínica posible. Algunos pacientes tienen necesidades especiales y más específicamente de eventos iatrogénicos de todo tipo, a sabiendas de lo que ha ocurrido, lo que el paciente se ha dicho todo puede hacer una diferencia muy grande en disipar los temores de los pacientes, el tratamiento del problema y hacer que la experiencia sea lo menos traumática posible.
Antes de aparecer en mi oficina, el médico de referencia no lo hicieron (entre otras cosas):.
a) Apreciar que lo ideal sería que han utilizado un dique de goma
b ) Tenga una conversación con el paciente en relación con restaurabilidad antes del tratamiento.
c) Discuta cómo el diente sería restaurado con el paciente, es decir, tendría que ser publicado, construido, coronado.
d) discutir el estado periodontal del diente.
e) Discuta si el diente necesitaría tratamiento periodontal de cualquier tipo o si sería necesario un tratamiento periodontal a fin de que el diente restaurable.
f) no hubo consentimiento antes de la operación de que un archivo puede romper y lo que podría suceder si se produce la rotura de archivos.
Irónicamente, este paciente había extraído el diente cuando se hace evidente que después de dar su consentimiento al tratamiento con el autor que no toleraría un dique de goma. Es probable que tenía la paciente y médico remitente discutió el dique de goma (además de los otros desafíos este diente se presenta) antes del tratamiento que este paciente puede haber tenido el diente eliminado desde el principio o después de la separación. La revisión del caso pone de relieve la importancia vital de una evaluación preoperatoria centrado y metódico tanto del diente y el paciente.
Dr. Mounce es en la práctica privada de endodoncia en Portland, Oregón, EE.UU.. El Dr. Mounce es el autor de un DVD integral en la limpieza, conformación y embalar el sistema de conductos radiculares para el médico general. El material también está disponible como CD de audio y como pago por visión transmisión por Internet. Para más información: [email protected]
Dr. Mounce tiene ningún interés comercial en cualquiera de los productos mencionados en este documento.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
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